Inyección intravenosa de activadores del plasminógeno no neurotóxico para el tratamiento de accidente cerebrovascular.

Uso de DSPAα1 para la preparación de un producto terapéutico para la aplicación intravenosa para el tratamientodel accidente cerebrovascular en el ser humano después de transcurridas tres horas desde el comienzo delaccidente cerebrovascular,

caracterizado por una dosificación entre 62,5 y 230 pg/kg.

Inyección intravenosa de activadores del plasminógeno no neurotóxico para el tratamiento de accidente cerebrovascular.

La invención se refiere a la aplicación intravenosa de activadores del plasminógeno no neurotóxicos, especialmente activadores del plasminógeno modificados genéticamente y activadores del plasminógeno de la saliva de Desmodus rotundus (DSPA) para el tratamiento del accidente cerebrovascular en el ser humano. El tratamiento del accidente cerebrovascular con estos activadores del plasminógeno se conoce de la solicitud de patente internacional PCT/EP02/12204, a cuya divulgación se hace referencia en su totalidad.

Clínica y bioquímica del accidente cerebrovascular

El concepto "accidente cerebrovascular" comprende diversos cuadros clínicos, que se asemejan en sus síntomas clínicos. Se puede hacer una primera diferenciación de estos cuadros clínicos en los así llamados insultos isquémicos e insultos hemorrágicos a partir de la patogénesis correspondiente.

En el caso de los insultos isquémicos (isquemia) se trata de una disminución o interrupción de la irrigación delcerebro como consecuencia de un suministro insuficiente de sangre arterial. Ésta es causada frecuentemente por una trombosis de un vaso arterioesclerótico estenosado, pero también por embolias arterio-arteriales o cardíacas.

Los insultos hemorrágicos en cambio son causados por una perforación de las arterias que irrigan el cerebro dañadas por hipertonía arterial. Pero de todos los insultos cerebrales sólo alrededor del 20% son causados por esta forma de hemorragias, de modo que los accidentes cerebrovasculares causados por trombosis son los que tienen mayor importancia La isquemia de los tejidos neuronales - en comparación con otras isquemias de tejidos - va acompañada en gran medida con necrosis de las células afectadas. La mayor incidencia de necrosis puede ser explicada, según nuevos conocimientos, por el fenómeno de la así llamada excitotoxicidad, en donde se produce una compleja cascada de una multiplicidad de pasos de reacción. Según esto, ésta se produce porque las neuronas isquémicas que sufren la falta de oxígeno pierden rápidamente ATP y se despolarizan. Esto lleva a una mayor liberación postsináptica del neurotransmisor glutamato, el que a su vez activa los receptores de glutamato neuronales ligados a la membrana, los que regulan los canales de cationes. Como consecuencia de la mayor liberación de glutamato, los receptores de glutamato son sobreactivados.

Los receptores de glutamato regulan a su vez los canales de cationes dependientes del voltaje, los que - al unirse el glutamato a su receptor - se abren. De esta manera se produce una corriente de Na+ y Ca 2+ hacia la célula, que lleva a un trastorno masivo del metabolismo celular dependiente del Ca 2+ - inclusive del metabolismo energético -. La muerte celular que se produce a continuación podría ser responsabilidad especialmente de la activación de enzimas catabólicas dependientes del Ca2' (Lee, Jin-Mo et al., “The changing landscape of ischemic brain injur y mechanisms"; Dennis W. Zhol "Glutamat neurotoxicity and diseases of the nervous system") .

Aún cuando el mecanismo de la neurotoxicidad mediada por glutamato todavía no se entiende en sus detalles, parece existir sin embargo uniformidad de criterio con respecto a que este fenómeno aporta en gran medida a la muerte celular neuronal después de una isquemia cerebral (Jin-Mo Lee et. al.) .

Terapia del accidente cerebrovascular

En la terapia de la isquemia cerebral aguda, aparte del aseguramiento de las funciones vitales y la estabilización de los parámetros fisiológicos se debe tratar de abrir nuevamente el vaso estenosado.

Este objetivo se busca alcanzar con diversas propuestas. La nueva apertura mecánica no ha logrado hasta ahora resultados satisfactorios, como por ejemplo, la PTCA en el caso del infarto cardíaco. Solamente con una fibrinólisis exitosa se puede lograr hasta ahora una mejoría suficiente del estado de los pacientes.

La fibrinólisis propia del cuerpo se basa en la actividad proteolítica de la serina proteasa plasmina, la que resulta por una catálisis (activación) a partir de la etapa previa inactiva del plasminógeno. La activación natural del plasminógeno se produce por los activadores del plasminógeno propios del cuerpo u-PA (activador del plasminógeno tipo uroquinasa) y t-PA (Tissue Plasminogen Activator) . Este último forma - a diferencia del u-PA - junto con la fibrina y el plasminógeno un así llamado complejo activador. La actividad catalítica del t-PA es por lo tanto dependiente de la fibrina y experimenta en presencia de fibrina un aumento de aproximadamente 550 veces. Aparte de la fibrina, también el fibrinógeno puede estimular la catálisis mediada por t-PA de plasmina a plasminógeno - si bien en una medida mucho menor. Así la actividad de t-PA experimenta en presencia de fibrinógeno solamente un aumento de 25 veces. Los productos de degradación de la fibrina (fibrin degradation products (FDP) ) estimulan a su vez igualmente la actividad de t-PA.

Propuestas terapéuticas conocidas a) Estreptoquinasa Propuestas tempranas para el tratamiento trombolítico del accidente cerebrovascular agudo se remontan a los años 50. Pero recién desde 1995 se realizaron amplios ensayos clínicos con estreptoquinasa, un fibrinolítico de los estreptococos beta-hemolíticos. La estreptoquinasa forma un complejo con el plasminógeno, el cual puede transformar otras moléculas de plasminógeno en plasmina La terapia con estreptoquinasa está asociada sin embargo con importantes desventajas, ya que la estreptoquinasa, como proteasa bacteriana, puede provocar en el cuerpo reacciones alérgicas. También puede existir una así llamada resistencia a la estreptoquinasa en caso de una infección anterior con estreptococos con la correspondiente formación de anticuerpos, lo que dificulta una terapia. Además, estudios clínicos realizados en Europa (Multicenter Acute Stroke Trial of Europe (MAST-E) , Multicenter Acute Stroke Trial of Italy (MAST-I) ) y Australia (Australien Estreptoquinasa Trial (AST) ) señalaron un riesgo de mortalidad muy grande y un gran riesgo de hemorragias intracerebrales (intracerebral hemorrhage, ICH) después del tratamiento de los pacientes con estreptoquinasa, de modo que se tuvieron que interrumpir estos estudios tempranamente.

b) Uroquinasa En una propuesta de terapia alternativa se aplica uroquinasa - también un fibrinolítico "clásico" -, la que a diferencia de la estreptoquinasa no tiene propiedades antigénicas, ya que se trata de una enzima propia del cuerpo que se encuentra en numerosos tejidos. Representa un activador del plasminógeno independiente de cofactores. La uroquinasa se produce en cultivos de células renales.

c) t-PA recombinante (rt-PA)

Existen amplias experiencias en el campo de la trombólisis terapéutica con el activador del plasminógeno del tipo tisular - el así llamado rt-PA - (ver EP 0 093 619, patente US 4.766.075) , el que se produce en células de hámster recombinantes. Con el t-PA se realizaron - aparte de la indicación principal en el infarto agudo de miocardio - en los años 90 en todo el mundo una serie de estudios clínicos con resultados en parte aún no comprendidos y contradictorios. En el así llamado European Acute Stroke Trial (ECASS) se trataron pacientes dentro de un período de tiempo de seis horas después de la aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular en forma intravenosa con rt-PA y después de 90 días se investigó la tasa de mortalidad así como también el índice de Barthel como medida de la invalidez o la capacidad vital independiente de los pacientes. Se obtuvo como resultado una mejora significativa de la capacidad vital, pero un aumento de la mortalidad -si bien no significativo-. Esto permitió la conclusión de que un tratamiento trombolítico con rt-PA de pacientes seleccionados individualmente de acuerdo con su historia clínica, inmediatamente después del comienzo del accidente cerebrovascular podría ser probablemente ventajoso. En base al mayor riesgo observado de una hemorragia intracerebral (ICH) sólo unas pocas horas después del comienzo del accidente cerebrovascular, se llegó a la conclusión de no aconsejar una administración general de rt-PA dentro del período de tiempo examinado de seis horas después del comienzo del accidente cerebrovascular (según C. Lewyowski C y Wiliam Barsan, 2001: Treatment of Acute Strocke; en: Annals of Emergency Medicine 37:2; pág. 202 y ss.) .

El tratamiento trombolítico del accidente cerebrovascular fue posteriormente objeto de un estudio clínico del National Institute of Neurologic Disorder and Stroke (el así llamado NINDS rtPA Stroke Trial) en... [Seguir leyendo]

1. Uso de DSPAa1 para la preparación de un producto terapéutico para la aplicación intravenosa para el tratamiento del accidente cerebrovascular en el ser humano después de transcurridas tres horas desde el comienzo del accidente cerebrovascular, caracterizado por una dosificación entre 62, 5 y 230 pg/kg.

2. Uso de DSPAa1 de acuerdo con la reivindicación 1, para el tratamiento terapéutico del accidente cerebrovascular en el ser humano después de transcurridas seis horas desde el comienzo del accidente cerebrovascular.

3. Uso de DSPAa1 de acuerdo con la reivindicación 1, para el tratamiento terapéutico del accidente cerebrovascular en el ser humano después de transcurridas nueves horas desde el comienzo del accidente cerebrovascular.

4. Uso de DSPAa1 de acuerdo con la reivindicación 1, para el tratamiento terapéutico del accidente cerebrovascular 10 en el ser humano entre tres horas y nueve horas desde el comienzo del accidente cerebrovascular.

5. Uso de DSPAa1 de acuerdo con una de las reivindicaciones precedentes, caracterizado por una infusión por goteo.

6. Uso de DSPAa1 de acuerdo con una de las reivindicaciones precedentes, caracterizado por una inyección de un bolo.

7. Uso de DSPAa1 de acuerdo con una de las reivindicaciones precedentes, caracterizado por una inyección de un bolo individual (single Bolus) .

Fig. 15 (Tabla 1)

Longitud del hipocampo intacta (mm)

Grupo de tratamiento Cantidad de animales Lado contralateral promedio (SEM) Lado ipsolateral promedio (SEM) Porcentaje restante

Infusión de t-PA (1, 85 uM) + KA 12 15, 99 (0, 208) 3, 63 (0, 458) 22, 7*

Infusión de DSPA (1, 85 uM) + KA 11 16, 07 (0, 124) 13, 8 (0, 579) 85, 87

Infusión de t-PA (1, 85 uM) + PBS 3 16, 75 (0, 381) 17, 08 (0, 363) 101, 97

Infusión de DSPA (1, 85 uM) + PBS 3 15, 75 (0, 629) 15, 83 (0, 363) 100, 50

Infusión de t-PA (0, 185 uM) + KA 3 15, 60 (0, 702) 5, 07 (1, 09) 32, 5

Infusión de DSPA (18, 5 uM) + KA 3 16, 06 (0, 176) 13, 80 (1, 22) 85, 93

* P < 0, 0001

DSPA inyectado por vía intravenosa después de que la lesión inducida por NMDA atraviese la barrera hematoencefálica

DSPA intravenoso después de la lesión inducida por NMDA Inyección intraestriatal de DSPA con NMDA Lesión inducida por NMDA sola (DPSA no inyectado)

Inmunohistoquímica para DSPA en secciones coronarias de ratones de tipo salvaje Panel A: ratón inyectado estereotáxicamente en la región estriatal con NMDA. 24 horas más tarde, DSPA inyectado en la vena de la cola. Secciones preparadas después de otras 24 horas. Panel B: Ratón inyectado estereotáxicamente con NMDA + DSPA en la región estriatal. Secciones preparadas 24 horas más tarde. Panel C: inyección estereotáxica de NMDA solo. Sección preparada después de 24 horas. La flecha indica el sitio de inyección de NMDA. FIGURA 19

Abajo figuran los datos hasta el día 7 de los primeros 47 pacientes (no ciego) ; los datos de todos los pacientes del nivel de dosis de 62, 5 Ig (ciego y completo con 19 pacientes; 15 Desmoteplase y 4 placebo) y los pacientes de 90 Ig (ciego e inicial, 15 pacientes reclutados (3 ó 4 en placebo y 10 u 11 en Desmoteplase – distribución de números en base a los bloques usados para aleatorización; datos agudos completos, datos al día 7 disponibles de 13 pacientes) .

Asignación de la dosis Población de pacientes DIAS: no ciego - 16 pacientes de placebo

- 17 pacientes tratados con 25 mg (312, 5 Ig/kg prom.)

- 13 pacientes tratados con 37, 5 mg o 50 mg (545, 5 Ig/kg prom.) (7 con 37, 5 mg, 6 con 50 mg) DIAS y DEDAS: aún ciego

- 19 pacientes (4 placebo, 15 tratados con 62, 5 Ig/kg) (DIAS)

- 17 pacientes (º 3 placebo, º 12 tratados con 90 Ig/kg) (15 DIAS, 2 DEDAS) Fig. 20

La Figura 21 (abajo) describe los datos de línea de base más relevantes al comparar todos los pacientes reclutados. Es importante observar que el grupo de 90 Ig parece tener más pacientes de mayor edad (factor de riesgo de sangrado) y parece haber una tendencia a un período posterior de tratamiento. Sin embargo, esto es verdad al

comparar los pacientes “viejos” y los pacientes “nuevos” y es probable debido al hecho de que la ventana de tratamiento se modificó durante la primera parte del ensayo DIAS. Se produjo un sangrado sintomático en el grupo de dosis de 90 Ig y ninguno en el nivel de 62, 5 Ig. NIHSS (gravedad del accidente cerebrovascular) al inicio es comparable con el grupo de 25 mg. Se cree que ninguna de las diferencias entre los grupos tiene relevancia estadística o médica, dado que parece haber una buena superposición y dispersión entre los grupos.

Observar que los gráficos siguientes representan los cuartiles superiores e inferiores. La media se destaca como una línea prominente. Los gráficos azules representan datos del análisis intermedio, los rojos representan el nivel de 62, 5 Ig y los verdes, el nivel de 90 Ig.

Características de la línea de base Población de pacientes

La Figura 22 (abajo) describe el tema clave de los aspectos de seguridad del estudio (sl CH) . Hubo un sangrado sintomático en los 36 pacientes (62, 5 y 90 Ig/kg de niveles de dosis) al reiniciar el estudio. En comparación con los sangrados previos, hay varios aspectos de interés. El sangrado ocurrió más bien tarde (28 horas después del

tratamiento) , esto parece ser el primer paciente que no tuvo ninguno de los factores de riesgo presentes previos (edad, alto nivel de glucosa, alto NIHSS) . Las transformaciones asintomáticas no parecen mostrar una dependencia de la dosis, que está in línea con una alta incidencia casi sustancial en pacientes no tratados, tal como se sabe de ensayos previamente publicados. El paciente que tenía sICH, mostró signos de reperfusión y a las 4-8 h de MRI, también signos de transformación hemorrágica asintomática.

Transformaciones hemorrágicas asintomáticas y sintomáticas La Figura 23 describe la abertura del recipiente tal como se midió por medio del cambio de TIMI. Como establecieron algunos de los investigadores en recientes encuentros de investigadores, MRA subestima la abertura del recipiente. Necesitaremos dirigir esto en la evaluación con la nueva escalla TISS (esta escala fue diseñada para 5 el ensayo DIAS y DEDAS, lo cual representa una combinación de cambios de TIMI y PWI, que se adaptó en base a los datos de los primeros 47 pacientes y se usa de una manera explorativa) . La reperfusión tal como se evalúa por PWI (la Figura 25 da una imagen ligeramente diferente. Se debe tener en mente que la escala de TIMI muestra la reperfusión de vasos más grandes solamente, que también puede reflejar una mejora de la microcirculación. Así, parece lógico que las líneas temporales y la cinética/magnitud de estas medidas parezcan seguir algoritmos ligeramente diferentes. Sin embargo, deberían alarmarse si mostraran diferentes direcciones. En ambos modos, el grupo de 90 Ig alcanza valores que son similares a los del grupo de 25 mg, que era el mejor grupo de los “viejos” pacientes (es decir, el primer grupo de datos no ciegos del análisis intermedio) . Es difícil evaluar si la tasa de apertura “real” es eventualmente mayor o un poco menor, pero definitivamente es mejor en el grupo placebo. Para los datos en bruto, ver las Tablas 1 y 2 siguientes.

Cambio de TIMI

Reperfusión tal como se indica por reducción de PWI TIMI, PWI y TISS a 4-8 h

La Figura 25 muestra un signo de una curva de dosis-respuesta con forma de campana para PWI pero no para TIMI.

Si bien parece haber un aumento de la dosis para TIMI cuando TIMI y TISS ya muestran una curva con forma de campana, se puede explicar por el hecho de que TIMI justo aparece en vasos (más grandes) , mientras que PWI y TISS aparecen en los efectos de reperfusión sobre el tejido. Si bien mayores dosis llevan a una apertura del vaso más rápida y completa, esto puede llevar también a cierto daño de reperfusión que podría ser la razón de la curva con forma de campana de los resultados de PWI y TISS.

FIG. 25 La Figura 26 (siguiente) muestra cómo la reperfusión se traduce en la mejora clínica aguda de los pacientes con accidente cerebrovascular medido como mejora de la escala de accidentes cerebrovasculares NIHSS. Es sorprendente que ambos de 62, 5 Ig/kg y 90 Ig son mejores que cualquier grupo de dosis 4-8 h después de la medicación. Uno podría especular que esto es un indicador de que la lesión por reperfusión ocurrió en las dosis mayores previas. Esta tendencia se continúa hasta el día 7, donde ambos grupos de dosis son mejores que el mejor de los grupos previos (25 mg) cuando los sangrados se incluyen o excluyen del análisis. Un punto importante es que el grupo de dosis 62, 5 Ig/kg es tan bueno como el grupo de 25 mg y el grupo de 90 Ig/kg es mejor que el grupo de 25 mg en el día 7.

Mejora de NIHSS 4-8 h después del tratamiento y día 7

Figura 27: curva de dosis-respuesta hipotética para Desmoteplase en pacientes con accidente cerebrovasvular

A continuación están los datos ciegos en bruto del nivel de dosis de 62, 5 Ig/kg (Tabla 4) y 90 Ig/kg (Tabla 5) Tabla 4: datos clave en bruto de los 19 pacientes en el grupo de dosis de 62, 5 Ig

Tabla 5: datos clave en bruto de los primeros 17 pacientes (15 pacientes DIAS y 2 pacientes DEDAS) en el grupo de dosis 90 Ig