DISPOSITIVOS PARA USOS RELACIONADOS DE CIRUGÍA PERCUTANEA.

Un dispositivo para usar en cirugía percutánea sin un espacio de trabajo mantenido con fluido que comprende:

una cánula alargada (20) que tiene una dimensión interna (DI) y una dimensión externa (Do) de tamaño adecuado para la introducción percutánea en un paciente; dicha cánula (20) que tiene un extremo de operación distal (21) y un extremo proximal opuesto (22) y que define un canal de trabajo (25) entre dichos extremos, dicho canal de trabajo es de tamaño adecuado para recibir un instrumento a través del mismo; un elemento de visualización (50; 190) que tiene un primer extremo (51) conectable a un aparato de visualización y un segundo extremo opuesto (52; 192) dispuesto en forma adyacente a dicho extremo de operación distal de dicha cánula un accesorio (30; 170) que sostiene dicho elemento de visualización (50; 190) caracterizado porque dicho accesorio sostiene dicho elemento de visualización en una posición adyacente y exterior de dicho canal de trabajo (25) con dicho segundo extremo (52; 192) dispuesto en forma adyacente a dicho extremo de operación de dicha cánula, y por dicho canal de trabajo (25) que tiene una dimensión interna (d2) sustancialmente igual a la dimensión interna (Di) de la cánula (20) con dicho accesorio que sostiene dicho elemento de visualización (50; 190) en forma adyacente a dicho canal de trabajo, el accesorio (30; 170) se dispone de modo que cuando se monta en la cánula (20), el canal de trabajo (25) está abierto en el extremo proximal de la cánula a fin de permitir la recepción de dicha herramienta

La presente invención se refiere a dispositivos e instrumentos para realizar cirugías percutáneas, en particular en localizaciones profundas dentro del cuerpo. Una aplicación específica de la invención trata de dispositivos, instrumentos y técnicas para la cirugía espinal mínimamente invasiva percutánea. En otro aspecto de la invención, la cirugía 5 percutánea se realiza bajo la visión directa en cualquier ubicación del cuerpo.

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Los procedimientos quirúrgicos tradicionales para patologías localizadas en forma profunda en el cuerpo pueden causar un trauma significativo a los tejidos intervinientes. Estos procedimientos abiertos a menudo requieren una incisión larga, extirpación excesiva de músculo, retracción prolongada de los tejidos, desnervación y desvascularización del tejido. La mayor parte de estas cirugías requieren tiempo de quirófano de varias horas y varias semanas de tiempo de 10 recuperación posoperatorio debido al uso de anestesia general y destrucción del tejido durante el procedimiento quirúrgico. En algunos casos, estos procedimientos invasivos llevan a la formación de cicatrices y dolor permanentes, que pueden ser más graves que el dolor que llevó a la intervención quirúrgica.

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Las alternativas mínimamente invasivas tales como las técnicas artroscópicas reducen el dolor, el tiempo de recuperación posoperatorio y la destrucción de tejido sano. Los pacientes de cirugía ortopédica se han beneficiado 15 particularmente de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Al sitio de la patología se accede a través de portales más que a través de una incisión significativa que de este modo preserva la integridad de los tejidos intervinientes. Estas técnicas mínimamente invasivas a menudo también requieren sólo anestesia local. Evitar la anestesia general reduce el tiempo de recuperación posoperatorio y el riesgo de complicaciones.

Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas son particularmente convenientes para las aplicaciones espinales y 20 neuroquirúrgicas debido a la necesidad de acceder a ubicaciones profundas dentro del cuerpo y al peligro de dañar a tejidos vitales intervinientes. Por ejemplo, un procedimiento abierto común para la hernia de disco, la laminectomía seguida de discectomía, requiere la extirpación o disección de los músculos mayores de la espalda para exponer la columna vertebral. En un abordaje posterior, el tejido que incluye los nervios espinales y los vasos sanguíneos alrededor del saco dural, ligamentos y el músculo se deben retraer para despejar un canal desde la piel al disco. Estos 25 procedimientos normalmente llevan al menos una-dos horas para realizarse bajo anestesia general y requieren períodos de recuperación posoperatorio de al menos varias semanas. Además del tiempo de recuperación prolongada, la destrucción del tejido es la principal desventaja de los procedimientos espinales abiertos. Este aspecto de los procedimientos abiertos es aun más invasivo cuando la discectomía va acompañada de la fusión de las vértebras adyacentes. Muchos pacientes son reacios a buscar la cirugía como una solución para el dolor causado por los discos 30 herniados y otras afecciones espinales debido al dolor grave algunas veces asociado con la disección muscular.

A fin de reducir el tiempo de recuperación posoperatorio y el dolor asociado con los procedimientos espinales y otros, se han desarrollado técnicas de microcirugía. Por ejemplo, en las discectomías microquirúrgicas, se accede al disco por el corte de un canal desde la superficie de la espalda del paciente al disco mediante una incisión pequeña. Se utiliza un microscopio o lupa quirúrgica para visualizar el campo quirúrgico. Se pasan instrumentos microquirúrgicos de diámetro 35 pequeño a través de la pequeña incisión y entre dos láminas y dentro del disco. Los tejidos intervinientes se alteran menos debido a que la incisión es más pequeña. Si bien estos procedimientos microquirúrgicos son menos invasivos, aún incluyen algunas de estas complicaciones asociadas con los procedimientos abiertos, tales como lesión a la raíz del nervio y saco dural, formación de cicatriz perineural, nueva formación de hernia en el sitio quirúrgico e inestabilidad debida al exceso de remoción ósea. 40

Se han realizado otros intentos de procedimientos mínimamente invasivos para corregir las afecciones espinales sintomáticas. Un ejemplo es la quimionucleólisis que implicaba la inyección de una enzima en el disco para disolver parcialmente el núcleo para aliviar la hernia de disco. Desafortunadamente, la enzima, quimopapaína, ha presentado problemas respecto de su efectividad y complicaciones tales como espasmos graves, dolor posoperatorio y reacciones de sensibilidad que incluyen shock anafiláctico. 45

El desarrollo de procedimientos espinales percutáneos ha producido una importante mejora en la reducción del tiempo de recuperación y el dolor posoperatorio debido a que estos requieren una disección mínima del músculo, si la hubiera, y se pueden realizar bajo anestesia local. Por ejemplo, la Patente U.S. Núm. 4.545.374 otorgada a Jacobson describe una discectomía lumbar percutánea usando un abordaje lateral, preferiblemente bajo rayos X fluoroscópicos. Este procedimiento está limitado porque no proporciona una visualización directa del sitio de discectomía. 50

Se han desarrollado otros procedimientos que incluyen la visualización artroscópica de la columna y la estructura interviniente. Las Patentes U.S. Núm. 4.573.448 y 5.395.317 otorgadas a Kambin describen la descompresión percutánea de los discos herniados con un abordaje posterolateral. Los fragmentos del disco herniado se evacuan a través de una cánula que se ubica contra el espacio anular. La patente `317 de Karabin describe un procedimiento biportal que incluye la colocación percutánea de una cánula de trabajo y una cánula de visualización para un 55 endoscopio. Este procedimiento permite la visualización y succión, irrigación y resección simultáneas en procedimientos discales.

Desafortunadamente, continúan las desventajas con estos procedimientos y herramientas acompañantes porque se limitan a una aplicación o abordaje específicos. Por ejemplo, Jacobson, Kambin y otras referencias requieren un

abordaje lateral o posterolateral para la discectomía percutánea. Estos abordajes tratan de evitar el daño a las estructuras del tejido blando y la necesidad de remoción ósea debido a que se consideró poco práctico cortar y extraer hueso a través de un canal. Sin embargo, estos abordajes no se destinan a otras afecciones espinales que pueden requerir un abordaje de línea media, remoción de hueso o implantes.

La Patente U.S. Núm. 5.439.464 otorgada a Shapiro describe un método e instrumentos para realizar cirugías espinales 5 artroscópicas tales como laminectomías y fusiones con un abordaje de línea media o posterior medial usando tres cánulas. Cada una de las cánulas requiere una incisión separada. Si bien Shapiro describe una mejora respecto de los procedimientos previos que estaban limitados a un abordaje posterolateral o lateral para el trabajo en el disco, el procedimiento de Shapiro aún sufre de muchas de las desventajas de las técnicas y herramientas espinales percutáneas previas conocidas. Una desventaja del procedimiento de Shapiro es su requerimiento de un espacio de 10 trabajo fluido. Otro perjuicio significativo es que el procedimiento requiere múltiples portales de acceso al paciente.

Se requiere fluido en estos procedimientos previos para mantener el espacio de trabajo para el funcionamiento apropiado de la óptica fijada dentro de una cánula de la técnica previa e insertada en forma percutánea. La irrigación, o la introducción de fluido en el espacio de trabajo, a menudo pueden ser logísticamente desventajosas e incluso peligrosas para el paciente por varias razones. La introducción de fluido en el espacio de trabajo hace más difícil la 15 hemostasis y puede dañar el tejido circundante. El exceso de fluido puede diluir peligrosamente la concentración de sodio del suministro de sangre del paciente, lo que puede causar convulsiones o algo peor. El ambiente fluido también puede dificultar la perforación debido a la cavitación....

1. Un dispositivo para usar en cirugía percutánea sin un espacio de trabajo mantenido con fluido que comprende:

una cánula alargada (20) que tiene una dimensión interna (DI) y una dimensión externa (Do) de tamaño adecuado para la introducción percutánea en un paciente; 5

dicha cánula (20) que tiene un extremo de operación distal (21) y un extremo proximal opuesto (22) y que define un canal de trabajo (25) entre dichos extremos, dicho canal de trabajo es de tamaño adecuado para recibir un instrumento a través del mismo;

un elemento de visualización (50; 190) que tiene un primer extremo (51) conectable a un aparato de visualización y un segundo extremo opuesto (52; 192) dispuesto en forma adyacente a dicho extremo de operación distal de dicha cánula 10

un accesorio (30; 170) que sostiene dicho elemento de visualización (50; 190) caracterizado porque dicho accesorio sostiene dicho elemento de visualización en una posición adyacente y exterior de dicho canal de trabajo (25) con dicho segundo extremo (52; 192) dispuesto en forma adyacente a dicho extremo de operación de dicha cánula, y por dicho canal de trabajo (25) que tiene una dimensión interna (d2) sustancialmente igual a la dimensión interna (Di) de la cánula (20) con dicho accesorio que sostiene dicho elemento de visualización (50; 190) en forma adyacente a dicho canal de 15 trabajo, el accesorio (30; 170) se dispone de modo que cuando se monta en la cánula (20), el canal de trabajo (25) está abierto en el extremo proximal de la cánula a fin de permitir la recepción de dicha herramienta.

2. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que dicha dimensión interna (d2) del canal de trabajo (25) es de tamaño adecuado para recibir simultáneamente una pluralidad de herramientas a través del mismo.

3. El dispositivo de la reivindicación 1, o 2, en el que dicho elemento de visualización (50; 190) incluye una lente (55; 20 191) en dicho segundo extremo (52) y un canal de transmisión de imagen que se extiende desde el mismo.

4. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, donde dicho elemento de visualización (50; 190) es un cable de fibra óptica que tiene fibras de iluminación y fibras de transmisión de imagen.

5. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, donde dicho accesorio (30; 170) está configurado para montar en forma removible dicho elemento de visualización (50; 190) a dicha cánula (20). 25

6. El dispositivo de la reivindicación 5, donde dicho accesorio (30; 170) está configurado para montar dicho elemento de visualización (50; 190) dentro de dicha cánula (20).

7. El dispositivo de la reivindicación 5 o 6, donde dicho accesorio (30; 170) incluye el medio para montar en forma removible dicho accesorio a dicha cánula (20) en forma adyacente a dicho extremo proximal (22) de dicha cánula.

8. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, donde dicha cánula (20) es cilíndrica y dicho canal de trabajo 30 (25) es circular.

9. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, donde dicho accesorio (30; 170) incluye: una carcasa (31; 178) unida al extremo proximal (22) de la cánula (20), dicha carcasa que define una abertura del canal de trabajo (35) a través de la misma en comunicación con el canal de trabajo. (25), dicha abertura del canal de trabajo (35) que tiene el tamaño adecuado para corresponder sustancialmente a dicha dimensión interna (Di) de dicho canal de trabajo para 35 recibir un instrumento a través del mismo; dicha carcasa (31; 178) que además define un orificio del sistema óptico (60; 180) adyacente a dicha abertura del canal de trabajo (35), dicho orificio del sistema óptico tiene el tamaño adecuado para recibir dicho elemento de visualización (50; 190) a través del mismo.

10. El dispositivo de la reivindicación 9, donde dicho accesorio (30; 170) está sostenido en forma removible adyacente a dicho extremo proximal (22) de dicha cánula (20) adyacente a dicho canal de trabajo (25), dicho orificio del sistema 40 óptico (60; 180) que tiene un eje longitudinal y tiene el tamaño adecuado para recibir en forma removible dicho elemento de visualización (50; 190) a través del mismo, y dicho accesorio (30; 170) que sostiene dicho elemento de visualización para el movimiento dentro de dicho orificio del sistema óptico (60; 180) a lo largo del eje longitudinal (l) de dicho orificio para extender o retraer dicha lente con respecto a dicho extremo de operación distal de dicha cánula (20).

11. El dispositivo de la reivindicación 9 o 10, donde dicho orificio del sistema óptico (60; 180) define un eje longitudinal 45 (1) y dicho accesorio sostiene el elemento de visualización (50; 190) para la rotación dentro del orificio del sistema óptico alrededor del eje longitudinal del orificio del sistema óptico.

12. El dispositivo de la reivindicación 10 u 11, donde dicha lente (55; 191) define un eje óptico (Ao), dicho eje óptico se compensa a un ángulo relativo a dicho eje longitudinal (L) de dicho orificio del sistema óptico (60; 180).

13. El dispositivo de la reivindicación 10, 11 o 12, donde dicho accesorio (30; 170) incluye medios de sujeción (32; 172), 50 dispuestos entre dicha carcasa (31; 178) y dicha cánula (20) cuando dicho accesorio (30; 170) se monta en dicho

extremo proximal (22) de dicha cánula, para proporcionar un sujeción por adherencia entre dicha carcasa y dicha cánula.

14. El dispositivo de la reivindicación 13, donde dicho medio de sujeción (32; 172) incluye numerosos anillos elásticos dispuestos en dicha carcasa (31; 178) y dicha cánula (20).

15. El dispositivo de cualquiera de las reivindicaciones 9 a 14, donde dicha abertura del canal de trabajo (35) es de 5 tamaño adecuado para recibir una pluralidad de herramientas a través del mismo, y dicha carcasa (31; 178) también define un orificio del sistema óptico (60; 180) para recibir un elemento de visualización (50; 190) a través del mismo y se dispone de modo que el elemento de visualización recibido dentro de dicho orificio del sistema óptico se extenderá en el canal de trabajo (25) de la cánula (20) cuando dicho accesorio (30; 170) se monta en la cánula.

16. El dispositivo de la reivindicación 15, en el que la cánula (20) define un primer eje longitudinal (L), donde dicho 10 orificio del sistema óptico (60; 180) define un segundo eje longitudinal (1) sustancialmente paralelo al primer eje longitudinal cuando dicho accesorio (30; 170) se monta sobre la cánula, dicha carcasa (31; 178) puede rotar con respecto a dicha cánula de modo que dicho segundo eje longitudinal de dicho orificio del sistema óptico (60; 180) rote alrededor del primer eje longitudinal (L) de la cánula (20).

17. El dispositivo de la reivindicación 15 o 16 donde dicha carcasa (31; 178) también incluye un orificio superior (41) 15 contiguo con dicha abertura del canal de trabajo (35) y en comunicación con dicho orificio receptor (40), dicho orificio del sistema óptico (60; 180) que está dispuesto dentro de dicho orificio superior (41) de dicha carcasa.

18. El dispositivo de cualquiera de las reivindicaciones 9 a 17, donde dicho orificio del sistema óptico (60) está definido por un gancho en forma de C (61).

19. El dispositivo de la reivindicación 18, donde dicho gancho en forma de C (61) está formado de un material elástico y 20 dicho orificio del sistema óptico (60) definido por dicho gancho tiene una dimensión interna (Di) que es ligeramente menor que una dimensión externa de dicho elemento de visualización (50) de modo que dicho elemento de visualización desvía en forma elástica dicho gancho en forma de C (61) cuando dicho elemento de visualización (50) está dispuesto dentro de dicho orificio del sistema óptico (60).

20. El dispositivo de cualquiera de las reivindicaciones 9 a 19, donde: dicha cánula (20) tiene una dimensión externa 25 (Do); y dicha carcasa (31) define un orificio receptor (40) que tiene una dimensión interna (di) ligeramente más grande que dicha dimensión externa (Do) de dicha cánula, donde dicho extremo proximal (22) de dicha cánula es recibido dentro de dicho orificio receptor (40) de modo que dicha carcasa (31) puede rotar alrededor de dicho extremo proximal de dicha cánula.

21. El dispositivo de la reivindicación 20, donde dicha carcasa (31) además define numerosas ranuras (32) en dicho 30 orificio receptor (40).

22. El dispositivo de la reivindicación 21, también comprende elementos de sellado en cada una de dichas numerosas ranuras (32), dichos elementos de sellado se disponen entre dicha carcasa (31) y dicha dimensión externa de dicha cánula (20).

23. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, donde dicho accesorio (30; 170) incluye: un cuerpo (31; 178) 35 que tiene medios (32; 172) para sujetar dicho elemento de visualización (50); y medios para sujetar dicho cuerpo en dicha cánula (20) para sostener dicho accesorio sobre dicha cánula.

24. El dispositivo de la reivindicación 23, donde dichos medios de sujeción incluyes: un anillo (172) fijado a dicho cuerpo (178), dicho anillo tiene el tamaño adecuado para rodear sustancialmente dicha cánula (20); y un medio para comprimir (173a, b) dicho anillo (172) alrededor de dicha cánula (20) por el cual dicho anillo sujeta dicha cánula para sostener 40 dicho accesorio (170) en este.

25. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 23 o 24, donde: dicho cuerpo (178) incluye una columna de soporte (176) que se extiende entre dicho cuerpo (178) y dicho anillo (172) y está configurado para residir fuera de la cánula (20); y dicho cuerpo está configurado de modo que dicho orificio del sistema óptico está alineado con una porción del canal de trabajo (25) de la cánula (20) cuando dicho accesorio está sostenido sobre la cánula. 45

26. El dispositivo de cualquiera de las reivindicaciones 23 a 25, donde dicho medio para comprimir dicho anillo incluye: un par de extremos libres adyacentes; un par de brazos opuestos (173a, b) que se extienden desde uno de dichos extremos libres correspondiente, dichos brazos definen una ranura (174) entremedio y que se extiende entre dichos extremos libres; y un mecanismo (195) conectado a dichos brazos y operable para comprimir dichos brazos entre sí.

27. El dispositivo de la reivindicación 26, donde dicho mecanismo (195) incluye: una leva de cilindro (196) dispuesta 50 adyacente a uno de dicho par de brazos (173a, b), dicha leva de cilindro que tiene una superficie de la leva (216) con al menos una rampa inclinada (218) orientada hacia afuera de dicho uno de dicho par de brazos; medios para sostener dicha leva de cilindro (196) con respecto a dicho par de brazos (173a, b) para permitir el traslado de dicha leva de cilindro hacia dicho par de brazos; un brazo de palanca (197) que incluye al menos una proyección (212) enfrente de

dicha superficie de la leva (216) de dicha leva de cilindro (196); y medios para sostener en forma rotatoria dicho brazo de palanca (197) con respecto a dicha leva de cilindro con dicha al menos una proyección en contacto sustancialmente continuo con dicha superficie de la leva (216) de dicha leva de cilindro (196), por la cual la rotación de dicho brazo de palanca (197) con respecto a dicha leva de cilindro (196) causa que dicha proyección (212) se deslice a lo largo de dicha rampa (218) para empujar dicha leva de cilindro (196) hacia dicho par de brazos (173a, b) y dicho par de brazos 5 entre sí.

28. El dispositivo de la reivindicación 27, donde dicho mecanismo también incluye: un orificio roscado (202) en uno de dicho par de brazos (173a, b) distal desde dicha leva de cilindro (196); orificios de soporte (203, 204, 205) definidos en otro de dicho par de brazos (173a, b), dicha leva de cilindro (196) y dicho brazo de palanca (197), dichos orificios de soporte (203, 204, 205) que están alineados y coaxiales con dicho orificio roscado (202); y un tornillo de tope (198) que 10 tiene un tubo roscado (199) para coincidir con dicho orificio roscado, un vástago de soporte no roscado (200) que se extiende a través de dichos orificios de soporte (203, 204, 205), y un cabezal (201) más grande que dichos orificios de soporte para sujetar dicho brazo de palanca (197) cuando dicho tubo roscado se sujeta dentro de dicho orificio roscado.

29. El dispositivo de la reivindicación 28, donde: dicha leva de cilindro (196) tiene una superficie (215) opuesta a dicha rampa inclinada (218) dispuesta en forma adyacente a dicho otro de dichos brazos (173a, b); y dicho otro de dichos 15 brazos incluye una concavidad que se ajusta a y recibe dicha superficie (215) de dicha leva de cilindro.

30 .El dispositivo de la reivindicación 27, donde dicha superficie de la leva (216) de dicha leva de cilindro (196) incluye una concavidad (219) en un extremo de dicha rampa inclinada (218), dicha concavidad tiene el tamaño adecuado para recibir dicha proyección (212) de dicho brazo de palanca (197) en esta.

31. El dispositivo de la reivindicación 27, donde dicha al menos una rampa inclinada (218) es arqueada. 20

32. El dispositivo de la reivindicación 31, donde: dicha rampa inclinada arqueada (218) delimita un ángulo de aproximadamente noventa grados (90°) por el cual dicho brazo de palanca (197) rota noventa grados (90°) a medida que la proyección (212) se desplaza de un extremo de dicha rampa a otro.

33. El dispositivo de la reivindicación 32, donde dicho medio para sostener en forma rotatoria dicho brazo de palanca (197) soporta dicho brazo de palanca para rotar a través de noventa grados (90°) desde una primera posición en la que 25 el brazo de palanca es sustancialmente paralelo a dicha extensión de dicha cánula (20) a una segunda posición en la que el brazo de palanca (197) es sustancialmente perpendicular a dicha extensión de dicha cánula (20).

34. El dispositivo de la reivindicación 27, donde: dicha superficie de la leva (216) de dicha leva de cilindro (196) incluye dos rampas inclinadas (218); y dicho brazo de palanca (197) incluye dos proyecciones (212) en contacto con una de dichas correspondientes rampas inclinadas. 30

35. El dispositivo de la reivindicación 27, donde dicha al menos una proyección (212) incluye una punta redondeada (213) para el contacto deslizante con dicha al menos una rampa inclinada (218).

36. El dispositivo de la reivindicación 26, donde dicho medio para comprimir dicho anillo también incluye una ranura (177) definida en dicho cuerpo (171) contiguo con dicha ranura definida (174) entre dichos extremos libres de dicho anillo (172). 35

37. El dispositivo de la reivindicación 26, donde: dicho elemento de visualización (50) incluye una cánula óptica (190) que porta dicho canal de transmisión de imagen y que tiene un canal de irrigación/aspiración que se extiende a través de la misma; y dicho cuerpo (171) de dicho accesorio (170) que tiene un cuerpo que define un puerto de irrigación/aspiración (186, 187) en comunicación con dicho canal de irrigación/aspiración cuando dicho elemento de visualización (50) es soportado por dicho accesorio, dicho puerto (186, 187) que es conectable a una fuente de fluido de 40 irrigación o presión de vacío para aspiración.

38. El dispositivo de acuerdo con cualquier reivindicación precedente, donde: dicho elemento de visualización (50) incluye una cánula óptica (190) que tiene un extremo proximal fijo a dicho accesorio y un extremo distal (192) que sostiene dicha lente (191); y dicho accesorio incluye un anillo (172) montado en forma deslizable para translación a lo largo y rotación alrededor de dicha cánula (20), por el cual la posición de dicha lente (191) con respecto a dicho extremo 45 distal (21) de dicha cánula (20) puede variar por el movimiento de dicho anillo con respecto a dicha cánula.

39. El dispositivo de la reivindicación 38, donde dicha cánula óptica (190) tiene una extensión mayor que dicha longitud de dicha cánula alargada (20).

40. El dispositivo de la reivindicación 38, donde dicha cánula óptica (190) que sostiene dicha lente (191) tiene un eje óptico (L) orientado a un ángulo relativo a un eje longitudinal (L) de dicha cánula alargada (20). 50

41. El dispositivo de la reivindicación 40, donde dicha cánula óptica (190) se fija a dicho accesorio de modo que dicho eje óptico se inclina hacia dicho canal de trabajo (25) de dicha cánula alargada (20).

42. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente adecuado para usar en la cirugía percutánea de la columna, donde: la cánula alargada (20) tiene una extensión a lo largo de un eje longitudinal (L) desde un extremo de operación distal (21) a un extremo proximal opuesto (22), una primera porción de dicha longitud tiene el tamaño adecuado para la introducción en el paciente en forma adyacente a la columna y que tiene una longitud menor que la distancia desde la lámina vertebral de una vértebra espinal a la piel del paciente, y una segunda porción de dicha longitud externa al 5 paciente y es aproximadamente un cuarto (1/4) de la longitud de dicha primera porción.

43. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente adecuada para usar en cirugía percutánea en la columna, donde: dicha cánula alargada (20) tiene una extensión a lo largo de un eje longitudinal desde un extremo de operación distal (21) a un extremo proximal opuesto (22), una porción de dicha longitud tiene el tamaño adecuado para la introducción en el paciente en forma adyacente a la columna, dicha cánula que tiene una dimensión transversal en un 10 plano perpendicular a dicho eje longitudinal, dicha dimensión transversal es sustancialmente constante a lo largo de al menos la longitud de dicha porción, donde dicha longitud de dicha cánula es entre 5,5-7,0 veces mayor que dicha dimensión transversal.

44. Un kit para realizar un procedimiento quirúrgico en una ubicación en el cuerpo de un paciente, que comprende: una serie de dilatadores del tejido (151, 152, 153) que tienen diámetros sucesivamente más grandes para la inserción 15 secuencial a través de la piel y el tejido del paciente; una cánula (20) de tamaño adecuado para la inserción sobre el más grande de estos dilatadores para definir un canal de trabajo (25) a través de la piel y el tejido del paciente después de la remoción de dichos dilatadores de tamaño adecuado para recibir un instrumento a través de los mismos, dicha cánula (20) que tiene un extremo proximal (22) y un extremo distal opuesto (21), un eje longitudinal (L) entre dichos extremos y una extensión a lo largo de dicho eje longitudinal de tamaño adecuado de modo que dicho extremo distal es 20 adyacente a la ubicación en el cuerpo del paciente y dicho extremo proximal es exterior al cuerpo del paciente, un elemento de visualización (50) extensible en dicha cánula (20), dicho elemento de visualización que tiene un extremo de visualización (52) que se puede ubicar adyacente al extremo distal (21) de dicha cánula; un accesorio (31; 170) para sostener dicho elemento de visualización (50) en una posición adyacente y externa de dicho canal de trabajo con dicho segundo extremo adyacente a dicho extremo de operación de dicha cánula; y donde dicho canal de trabajo (25) de 25 dicha cánula (20) tiene una dimensión interna (d2) sustancialmente igual a la dimensión interna (dT) de la cánula con dicho accesorio (31; 170) que sostiene dicho elemento de visualización adyacente a dicho canal de trabajo (25), el accesorio (30; 170) se dispone de modo tal que cuando se monta en la cánula (20), el canal de trabajo (25) está abierto en el extremo proximal de la cánula a fin de permitir la recepción de dicha herramienta.

45. El kit de la reivindicación 44, además comprende un retractor de tejido (70; 100), dicho retractor que comprende: una 30 punta de trabajo (75) configurada para desplazar tejido en forma no traumática a medida que el retractor es manipulado a través del tejido; y un cuerpo (76; 106) que tiene un primer extremo proximal (77) y un segundo extremo distal (78), dicho segundo extremo está incorporado con dicha punta de trabajo, dicho cuerpo que tiene una superficie convexa (80; 110) configurada para ajustarse a la superficie cilíndrica interna de la cánula (20) cuando dicho retractor de tejido (70; 100) se dispone dentro de la cánula, dicho cuerpo tiene el tamaño adecuado para ser recibido en forma rotatoria dentro 35 de la cánula y que tiene una longitud desde dicho primer extremo a dicho segundo extremo suficiente de modo que dicho primer extremo (77) y dicha punta de trabajo (75) pueden ser exteriores a la cánula (20) cuando dicho cuerpo (76; 106) está dentro de la cánula (20),

46. El kit de la reivindicación 45, donde dicha punta de trabajo (75) de dicho retractor de tejido (70; 100) tiene un extremo curvado romo. 40

47. El kit de la reivindicación 46, donde dicho cuerpo (76; 106) de dicho retractor de tejido (70; 100) incluye una placa curva (84; 115) que define dicha superficie convexa (80; 110) y una superficie cóncava opuesta (81; 111).

48. El kit de la reivindicación 47, donde dicha placa curva (84; 115) de dicho retractor de tejido (70; 100) incluye bordes opuestos (90; 120) que se extienden en forma sustancialmente paralela a dicha longitud de dicho cuerpo (76; 106), dicha placa curva que delimita un arco entre dichos bordes opuestos de al menos 200 grados. 45

49. El kit de la reivindicación 48, donde dicha placa curva (84; 115) delimita un arco entre dichos bordes opuestos (90; 120) de aproximadamente 270 grados.

50. El kit de la reivindicación 44, donde dicho cuerpo (76; 106) incluye: una primera porción de la placa (85; 115) que define una primera superficie convexa (80; 110) y una primera superficie cóncava opuesta (81; 111) y que incluye primeros bordes opuestos (90; 120) que se extienden sustancialmente paralelos a dicha longitud de dicho cuerpo, dicha 50 primera porción de la placa que delimita un primer arco entre dichos primeros bordes opuestos; y una segunda porción de la placa (86; 116) incorporada con dicha primera porción de la placa (85; 115) y dispuesta entre dicha primera porción de la placa y dicha punta de trabajo (75), dicha segunda porción de la placa (86; 116) que define una segunda superficie convexa y una segunda superficie cóncava opuesta (81') y que incluye segundos bordes opuestos (90; 120') que se extiende en forma sustancialmente paralela a dicha longitud, dicha segunda porción de la placa que delimita un 55 segundo arco entre dichos segundos bordes opuestos (120') que es diferente de dicho primer arco.

51. El kit de la reivindicación 50, donde dicho primer arco delimita un ángulo de menos de 180 grados y dicho segundo arco delimita un ángulo de más de 180 grados.

52. El kit de la reivindicación 51, donde dicho primer arco delimita un ángulo de aproximadamente 90 grados y dicho segundo arco delimita un ángulo de aproximadamente 270 grados.

53. El kit de la reivindicación 50, donde dicho segundo arco delimita un ángulo que disminuye a lo largo de dicha longitud hacia dicha punta de trabajo (75).

54. El kit de la reivindicación 53, donde dicho segundo arco delimita un ángulo de aproximadamente 200 grados 5 adyacente a dicha primera porción de la placa que disminuye a un ángulo de menos de 10 grados adyacente a dicha punta de trabajo.

55. El kit de la reivindicación 54, donde dicho primer arco delimita un ángulo de aproximadamente 200 grados.

56. El kit de la reivindicación 50, donde dicha superficie convexa (80; 110) de dicho cuerpo (76; 106) tiene un diámetro que es mayor que el diámetro de la superficie cilíndrica interna de la cánula (20), dicho cuerpo se puede deformar 10 elásticamente para poder insertarse en la cánula con dicha superficie convexa en contacto con la superficie cilíndrica interna de la cánula.

57. El kit de la reivindicación 50, que además comprende un brazo (71; 101) fijado a dicho primer extremo proximal (77; 107) de dicho cuerpo (76; 106), dicho brazo que tiene una superficie de sujeción (72; 102) para facilitar la manipulación de dicho retractor de tejido (70, 100). 15

58. El kit de la reivindicación 50, donde dicho brazo (71; 101) es sustancialmente perpendicular a dicha longitud de dicho cuerpo (76; 106).

59. El kit de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 44 a 58, donde cada dilatador de tejido (130) comprende: un manguito (135) que tiene un extremo de operación en forma de cuña (136) y un extremo opuesto (137), dicho extremo de operación se configura para desplazar tejidos; y una porción de sujeción (140) en una superficie externa 20 (141) de dicho manguito (135) adyacente a dicho extremo opuesto, dicha porción de sujeción (140) que define una pluralidad de ranuras circunferenciales (142) configuradas para la sujeción manual del dilatador (130) para manipular el dilatador dentro del tejido.