Aparato y método para monitorizar un acceso vascular de un paciente.

Aparato para monitorizar un acceso vascular asociado a un circuito de sangre extracorporal,

que comprende:

- al menos una primera bomba (9, 16) dispuesta para la circulación de un fluido en al menos uno del circuito de sangreextracorporal y 5 al menos un conducto (15) de transporte de fluido que actúa conjuntamente con el circuito;

- una memoria, que contiene un modelo matemático del acceso (6) vascular, que comprende:

al menos un primer parámetro relativo a al menos una característica (Rd, Rf, Rv, qa, qf, qv) del acceso vascular;al menos un segundo parámetro relativo a al menos una característica (P) de la sangre; y

al menos un tercer parámetro relativo a un caudal (qb, quf) del fluido movido por la primera bomba (9; 16);

describiendo el modelo matemático una relación entre la diferencia de la dicha característica (P) de la sangre en dospuntos del trayecto de circulación de sangre intracorporal y el caudal de sangre que fluye entre los dichos dos puntos;

- una unidad (17) de control y cálculo conectada a la memoria y a la primera bomba (9, 16) y programada para realizarun procedimiento de monitorización que comprende las siguientes fases de funcionamiento:

variar el caudal de la primera bomba (9; 16);

recibir las señales correspondientes a los valores (Paf, Pam, Pvf, Pvm) supuestos por la característica (P) de la sangreen al menos dos zonas del trayecto de circulación de sangre y con al menos dos valores diferentes del caudal (qb,quf) de la primera bomba (9; 16);

almacenar en memoria los valores de la característica de la sangre y los valores correspondientes del caudal de laprimera bomba (9; 16);

procesar los valores almacenados en memoria por medio del modelo matemático, con el fin de determinar al menosun valor de la característica del acceso vascular.

Aparato y método para monitorizar un acceso vascular de un paciente Antecedentes de la invención.

La invención se refiere a un sistema para monitorizar el acceso vascular en un paciente que se somete a tratamiento 5 de sangre extracorporal.

Específicamente, aunque no exclusivamente, la invención puede aplicarse con utilidad en el campo de tratamiento extracorporal para fracaso renal.

El establecimiento de un tratamiento de sangre extracorporal, tal como por ejemplo terapia de hemodiálisis, requiere hacer circular la sangre en un circuito extracorporal conectado al circuito cardiovascular del paciente a través de un acceso vascular.

La sangre, tomada del paciente y enviada a través de un circuito extracorporal, se somete a un tratamiento, pasando generalmente a través de una unidad de tratamiento (por ejemplo un filtro dializador) y a continuación se retorna al paciente. El acceso vascular es donde la sangre se retira del sistema cardiovascular del paciente y se retorna al sistema.

Uno de los accesos vasculares que se usan más habitualmente en terapia de hemodiálisis es el acceso de fístula arteriovenosa de Cimino-Brescia. Sin embargo, se conocen otros tipos de acceso vascular. Por motivos de simplicidad la presente descripción hará referencia a la fístula arteriovenosa como ejemplo de acceso vascular, sin excluir otros tipos de acceso vascular del campo de protección reivindicado.

En un tratamiento extracorporal la sangre se toma habitualmente desde el acceso vascular mediante una aguja arte

rial con conexión de fluido al circuito extracorporal. Tras haber pasado a través de la unidad de tratamiento, la sangre se envía de vuelta al acceso vascular a través de una aguja venosa. Generalmente la circulación de sangre en el circuito extracorporal se realiza mediante una bomba de desplazamiento positivo, generalmente peristáltica.

Uno de los problemas del tratamiento de sangre extracorporal es monitorizar la eficacia del acceso vascular.

Un parámetro indicativo de esta eficacia es el caudal de sangre que puede suministrar el acceso vascular. Este cau

dal es habitualmente mayor que el caudal de sangre a través del circuito extracorporal. Por ejemplo, en condiciones normales el caudal de sangre en el acceso vascular es aproximadamente 80041200 ml/minuto, mientras que el caudal de sangre en el circuito extracorporal varía entre 100 y 700 ml/minuto.

El caudal en el acceso vascular puede disminuir debido a una patología vascular, tal como, por ejemplo, una estenosis, es decir, un estrechamiento de la sección de paso de sangre, o por ejemplo, debido a una caída en el gasto car

diaco. La presencia y ubicación de una estenosis en el acceso vascular debe determinarse lo antes posible con el fin de evitar que la estenosis degenere en una trombosis (oclusión de los vasos sanguíneos) .

Un acceso vascular de eficacia reducida puede conducir a un fenómeno indeseable de recirculación de sangre durante el tratamiento. La recirculación consiste en la presencia durante el tratamiento de flujo de sangre procedente de un sentido opuesto al deseado, es decir, de la zona de retorno de la sangre tratada (aguja venosa) a la zona de suministro de la sangre que va a tratarse (aguja arterial) . La recirculación de flujo consiste por tanto en el retorno (en el circuito extracorporal) de sangre que ya se ha sometido a tratamiento, con una consiguiente disminución en la eficacia del tratamiento.

Se han propuesto diversos sistemas para monitorizar el acceso vascular y, más generalmente, el sistema cardiovascular de un paciente sometido a tratamiento de sangre extracorporal.

El documento EP 1 044 695 A2 enseña un método para determinar el caudal de sangre en un acceso vascular durante un tratamiento de hemodiálisis. El método varía el caudal de sangre del circuito extracorporal y mide las presiones arterial y venosa en el circuito extracorporal durante las variaciones de caudal mencionadas anteriormente. Las operaciones se llevan a cabo en dos condiciones diferentes: primero con el acceso vascular abierto, en el que una parte del flujo de sangre pasa a través del acceso vascular entre la aguja de retirada y la aguja de retorno, y a 45 continuación cuando el acceso vascular está cerrado, en el que el flujo del acceso vascular entre la aguja de retirada y la aguja de retorno es cero. Según el método del documento EP 1 044 695 A2, el caudal de sangre del acceso vascular, con el acceso vascular abierto, se estima que es igual al caudal de la bomba de sangre en el que la diferencia de presión arterial (o presión venosa) en las dos diferentes situaciones es cero.

Este método tiene el inconveniente de que es necesario intervenir mecánicamente en la fístula para interrumpir el 50 flujo de sangre.

El documento WO 00/18451 enseña un método para determinar el flujo en una fístula de un paciente usando un circuito de flujo de sangre extracorporal, tal como por ejemplo, un circuito de hemodiálisis, en el que los flujos de sangre desde un punto de retirada en la fístula a un punto de retorno en la fístula. El método varía el caudal de sangre

en el circuito extracorporal y toma una lectura de una señal que puede correlacionarse con el caudal de la fístula aguas abajo del punto de retirada. El caudal de sangre aguas arriba del punto de retirada se evalúa como igual al caudal de sangre que se obtiene en el circuito extracorporal cuando el caudal de sangre de la fístula aguas abajo, leído con la señal descrita anteriormente, es cero. El documento WO 00/18451 incluye una realización en la que la señal que puede correlacionarse con el flujo de sangre de la fístula aguas abajo del punto de retirada se genera mediante un sensor de ultrasonidos que opera directamente en el acceso vascular del paciente.

El uso de un sensor para medir directamente el caudal de sangre en la vía de la fístula comprendida entre la aguja de retirada y la aguja de retorno conduce a cierta complicación constructiva, así como a cierta incomodidad para el paciente.

El documento EP 1 020 199 A2 enseña un método para detectar la presencia de una estenosis en un acceso vascular durante el tratamiento de sangre extracorporal. El método incluye el uso de al menos un sensor de presión dispuesto en el circuito extracorporal a lo largo del conducto arterial aguas arriba de la bomba de sangre. Una estenosis puede calcularse a partir de la entidad del pulso de presión medido por el sensor de presión.

Un sensor de presión puede colocarse en el conducto arterial demasiado aguas abajo de la bomba de sangre y aguas arriba de un dializador, y un sensor de presión adicional puede colocarse en el conducto venoso aguas abajo del dializador. El método también incluye una lectura de la frecuencia del pulso de presión y el uso de esa frecuencia como factor de corrección de entidad de señal. La señal de frecuencia del pulso de presión puede corregirse por medio de una función que depende del caudal de la bomba de sangre.

Los datos que pueden deducirse del método descrito en el documento EP 1 020 199 A2 sin embargo son limitados: en particular, el método proporciona sólo una indicación general del estado hemodinámico de la fístula, señalizando la presencia de una estenosis, pero no puede deducir datos más detallados, tales como, por ejemplo, el caudal de sangre del acceso vascular o la ubicación de ninguna estenosis hallada.

El documento US 5.830.365 enseña un método para determinar algunos parámetros hemodinámicos, entre los que se encuentran el caudal de sangre en una fístula durante un tratamiento de sangre extracorporal. El método implica la alteración de al menos una característica físico-química de la sangre en el conducto venoso del circuito extracorporal, y registrar el cambio que se produce en el conducto arterial tras esta alteración. La alteración puede ser un cambio en la concentración de un indicador, o un cambio en la temperatura o la presión. En una realización específica se usa una máquina de hemodiálisis dotada de un dializador en el que se registra una solución de diálisis que contiene flujos de indicador y el cambio de concentración del indicador en los conductos venoso y arterial del circuito extracorporal conectado al dializador. En el conducto venoso la concentración del indicador aumenta por efecto de retrofiltración a través del dializador. En el conducto arterial la concentración del indicador aumenta por efecto de recirculación en la fístula. El cambio de concentración en los conductos arterial y venoso se lee mediante sensores de ultrasonidos. Alteración (en este caso el cambio en la concentración) se realiza en dos fases: primero cuando la sangre fluye en el sentido normal... [Seguir leyendo]

1. Aparato para monitorizar un acceso vascular asociado a un circuito de sangre extracorporal, que comprende:

- al menos una primera bomba (9, 16) dispuesta para la circulación de un fluido en al menos uno del circuito de sangre extracorporal y al menos un conducto (15) de transporte de fluido que actúa conjuntamente con el circuito;

- una memoria, que contiene un modelo matemático del acceso (6) vascular, que comprende:

al menos un primer parámetro relativo a al menos una característica (Rd, Rf, Rv, qa, qf, qv) del acceso vascular;

al menos un segundo parámetro relativo a al menos una característica (P) de la sangre; y

al menos un tercer parámetro relativo a un caudal (qb, quí) del fluido movido por la primera bomba (9; 16) ;

describiendo el modelo matemático una relación entre la diferencia de la dicha característica (P) de la sangre en dos puntos del trayecto de circulación de sangre intracorporal y el caudal de sangre que fluye entre los dichos dos puntos;

- una unidad (17) de control y cálculo conectada a la memoria y a la primera bomba (9, 16) y programada para realizar un procedimiento de monitorización que comprende las siguientes fases de funcionamiento:

variar el caudal de la primera bomba (9; 16) ;

recibir las señales correspondientes a los valores (Paf, Pam, Pvf, Pvm) supuestos por la característica (P) de la sangre en al menos dos zonas del trayecto de circulación de sangre y con al menos dos valores diferentes del caudal (qb, quí) de la primera bomba (9; 16) ;

almacenar en memoria los valores de la característica de la sangre y los valores correspondientes del caudal de la primera bomba (9; 16) ;

procesar los valores almacenados en memoria por medio del modelo matemático, con el fin de determinar al menos un valor de la característica del acceso vascular.

2. Aparato según la reivindicación 1, en el que el segundo parámetro se refiere a una propiedad física o una propiedad química o una propiedad físico-química de la sangre propiedad que tiene una correlación con el caudal de sangre, describiendo el modelo matemático la correlación.

3. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el primer parámetro es relativo a al menos una característica fluidodinámica del acceso vascular, siendo el modelo matemático un modelo fluidodinámico del acceso vascular.

4. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el dicho al menos un valor de la característica del acceso vascular se determina calculando al menos una solución del dicho modelo matemático.

5. Aparato según la reivindicación 4, en el que se calcula la solución óptima del dicho modelo matemático.

6. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el fluido es sangre y la primera bomba es una bomba (9) de sangre dispuesta para la circulación de sangre en el circuito extracorporal.

7. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que:

- el circuito extracorporal está conectado a una primera cámara (2) de una unidad (1) de tratamiento de sangre que tiene una segunda cámara (3) separada de la primera cámara (2) por una membrana (4) semipermeable, teniendo la segunda cámara (3) una salida que está conectada a un conducto (15) de drenaje para un fluido de descarga;

- la primera bomba es una bomba (16) de drenaje dispuesta para la circulación del fluido de descarga en el conducto

(15) de drenaje, el fluido es el fluido de descarga, y el conducto de transporte de fluido que actúa conjuntamente con el circuito extracorporal es el conducto (15) de drenaje.

8. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que comprende al menos una segunda bomba (9, 16) dispuesta para la circulación de un fluido en otro de o bien el circuito de sangre extracorporal o bien el conducto (15) de transporte de fluido que actúa conjuntamente con el circuito de sangre extracorporal, comprendiendo el modelo matemático del acceso (6) vascular al menos un cuarto parámetro relativo al caudal (qb, quí) del fluido que se hace circular en la segunda bomba.

9. Aparato según la reivindicación 8, en el que la unidad (17) de control y cálculo está programada para:

- recibir señales correspondientes a los valores adoptados por la característica de sangre en al menos dos zonas diferentes del trayecto de circulación de sangre y para al menos dos valores diferentes del caudal de la segunda bomba (9; 16) ;

- almacenar en la memoria dichos valores de la característica de sangre y los valores correspondientes de caudal de la segunda bomba (9; 16) ;

- procesar dichos valores almacenados usando el modelo matemático para determinar al menos un valor de la característica de acceso vascular.

10. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones 8 a 9, en el que la unidad (17) de control y cálculo está programada para recibir al menos dos señales, para al menos dos valores diferentes del caudal de la primera bomba y un mismo valor del caudal de la segunda bomba.

11. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones 8 a 10, en el que la unidad de control y cálculo está programada para recibir al menos dos señales, para al menos dos valores diferentes del caudal de la segunda bomba y un mismo valor del caudal de la primera bomba.

12. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones 8 a 11, en el que la unidad de control y cálculo está programada para mantener el caudal de la segunda bomba constante durante la variación de caudal de la primera bomba.

13. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones 9 a 12, en el que la unidad de control y cálculo está programada para mantener el caudal de la primera bomba constante durante la variación de caudal de la segunda bomba.

14. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que:

- el modelo matemático comprende al menos un parámetro relativo a al menos una característica (Pa, Pv) de la circulación sistémica de un paciente;

- la unidad (17) de control y cálculo está dispuesta para recibir al menos una señal correspondiente a la dicha característica (Pa, Pv) .

15. Aparato según la reivindicación 14, en el que la característica de la circulación sistémica del paciente es la presión arterial sistémica (Pa) .

16. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el circuito (5, 10) de sangre extracorporal está conectado al acceso vascular en una zona de retirada de sangre y en una zona de retorno de sangre.

17. Aparato según la reivindicación 16, en el que la unidad (17) de control y cálculo está conectada a al menos un primer sensor (8) dispuesto para detectar al menos un valor de la característica de sangre en una zona que está comprendida entre la zona de retirada de sangre y una bomba (9) de sangre, incluyendo también la dicha zona de la detección de valor la zona de retirada de sangre, emitiendo también el primer sensor (8) una señal correspondiente al valor detectado.

18. Aparato según la reivindicación 17, en el que el primer sensor (8) es un sensor de presión.

19. Aparato según la reivindicación 17 ó 18, en el que el primer sensor (8) está dispuesto para operar en el circuito (5, 10) extracorporal aguas arriba de la bomba (9) de sangre.

20. Aparato según la reivindicación 17 ó 18, en el que el primer sensor está dispuesto para operar en la zona de retirada de sangre del acceso vascular.

21. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones 17 a 20, en el que la unidad (17) de control y cálculo está conectada a al menos un segundo sensor (12) dispuesto para detectar al menos un valor de la característica de sangre en una zona comprendida entre la bomba (9) de sangre y la zona de retorno de sangre, estando incluida la zona de retorno de sangre en la dicha zona de detección; emitiendo el segundo sensor una señal que da el valor detectado.

22. Aparato según la reivindicación 21, en el que el segundo sensor (12) es un sensor de presión.

23. Aparato según la reivindicación 21 ó 22, en el que el segundo sensor (12) está dispuesto para operar en el circuito extracorporal aguas abajo de una unidad (1) de tratamiento de sangre.

24. Aparato según la reivindicación 22 ó 23, en el que el segundo sensor está dispuesto para operar en la zona de retorno de sangre del acceso vascular.

25. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el segundo parámetro relativo a al menos una característica de sangre es un parámetro relativo a presión sanguínea.

26. Aparato según la reivindicación 25, en el que el segundo parámetro es un parámetro relativo a la presión sanguínea en una zona de retirada de sangre del acceso (6) vascular.

27. Aparato según la reivindicación 25 o 26, en el que el segundo parámetro es un parámetro relativo a la presión sanguínea en una zona de retorno de sangre del acceso (6) vascular.

28. El aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el modelo matemático contenido en la memoria describe una variación de presión en el acceso (6) vascular en función del caudal de sangre.

29. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el primer parámetro se elige en

un grupo que comprende los parámetros relativos a una o más de las siguientes características del acceso (6) vascular: el caudal de sangre (qa) aguas arriba de una zona de retirada de sangre del acceso (6) vascular; el caudal de sangre (qf) entre la zona de retirada de sangre y una zona de retorno de sangre al acceso (6) vascular; el caudal de sangre (qv) aguas abajo de la zona de retorno de sangre; resistencia hidráulica vascular (Rd) aguas arriba de la zona de retirada de sangre; resistencia hidráulica vascular (Rf) entre la zona de retirada de sangre y la zona de retorno de sangre; resistencia hidráulica vascular (Rv) aguas abajo de la zona de retorno de sangre.

30. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el modelo matemático comprende una o más de las siguientes ecuaciones:

31. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que la unidad (17) de control y cálculo está dispuesta para recibir las señales correspondientes a valores para la característica de sangre en al menos una primera zona de detección del circuito extracorporal que está distante de una zona de retirada de sangre desde el acceso (6) vascular.

32. Aparato según la reivindicación 31, en el que la memoria contiene un segundo modelo matemático de la variación de la característica de sangre entre la zona de retirada de sangre y la primera zona de detección; estando la unidad (17) de control y cálculo programada para procesar, usando el segundo modelo matemático, los valores de la característica de sangre relativos a la primera zona de detección, y para determinar al menos un valor de la característica de sangre que se refiere a la zona de retirada de sangre.

33. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que la unidad (17) de control y cálculo está dispuesta para recibir las señales correspondientes a los valores de la característica de sangre en al menos una segunda zona de detección del circuito extracorporal, distante de una zona de retorno de sangre del acceso (6) vascular.

34. Aparato según la reivindicación 33, en el que la memoria contiene un tercer modelo matemático para la variación de la característica de sangre entre la zona de retorno de sangre y la segunda zona de detección; estando programada la unidad (17) de control y cálculo para procesar, usando el tercer modelo matemático, los valores de la característica de sangre relativos a la segunda zona de detección, y para determinar al menos un valor de la característica de sangre que se refiere a la zona de retorno de sangre.

35. Aparato según la reivindicación 33 ó 34, en el que al menos uno de los modelos matemáticos segundo y 40 tercero comprende al menos un parámetro relativo al caudal de sangre.

36. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores 32, 34, 35, en el que al menos uno de los modelos matemáticos segundo y tercero comprende al menos un parámetro relativo al hematocrito de la sangre.

37. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores 32, 34, 35, 36 en el que:

- al menos uno de los modelos matemáticos segundo y tercero comprende al menos una serie de coeficientes de

terminados experimentalmente que son característicos de una herramienta de acceso (NA, NV) usada para conectar el circuito extracorporal con el acceso (6) vascular durante una fase de retirada o retorno de sangre;

- la memoria contiene coeficientes que son característicos de una pluralidad de herramientas de acceso (NA, NV) de diferentes tipos y está dispuesta para reconocer un tipo de herramienta de acceso usada cada vez y para usar, en al menos uno de los modelos matemáticos segundo y tercero, los coeficientes que son característicos del tipo de herramienta de acceso reconocida.

38. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que comprende al menos un dispositivo, de tipo conocido, conectado a la unidad (17) de control y cálculo, dispuesto para emitir una señal que indica el caudal del fluido enviado en circulación por la primera bomba.

39. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que la unidad (17) de control y cálculo está programada para:

- recibir, a intervalos regulares, las señales relativas a los valores de las características de la sangre en al menos una zona del trayecto de circulación de sangre durante la variación de caudal de la primera bomba (9; 16) ;

- evaluar los cambios en los valores;

- usar los valores característicos de la sangre para una operación de procesamiento siguiente cuando la variación ha superado un valor umbral.

40. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que la unidad (17) de control y cálculo está programada para:

- recibir, a intervalos regulares, las señales relativas a los valores de la característica de sangre en al menos dos zonas diferentes del trayecto de circulación de sangre durante la variación de caudal de la primera bomba (9; 16) ;

- calcular la diferencia entre el cambio de la característica de sangre detectada en una primera zona del trayecto de circulación de sangre y el cambio de la característica de sangre detectada en una segunda zona del trayecto de circulación de sangre;

- usar para el procesamiento subsiguiente los valores de la característica de sangre cuando la diferencia ha superado un valor umbral.

41. Aparato según la reivindicación 39 ó 40, en el que la característica de sangre es la presión sanguínea y el valor umbral es aproximadamente 2 mmHg.

42. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que la unidad (17) de control y cálculo está programada para:

- alcanzar un estado estable tras haber mantenido el caudal de cada bomba a una tasa constante durante un periodo de tiempo determinado;

- almacenar y procesar valores de la característica de sangre en el estado estable.

43. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores 8 a 42, en el que la unidad (17) de control y cálculo está programada para realizar un procedimiento de monitorización que comprende las siguientes fases operativas:

- cambiar el caudal de la primera bomba;

- cambiar el caudal de la segunda bomba;

- recibir señales relativas a los valores de la característica de sangre en al menos una zona del trayecto de circulación de sangre, para al menos dos valores diferentes del caudal de la primera bomba y para al menos dos valores diferentes del caudal de la segunda bomba;

- almacenar dichos valores de la característica de sangre y los valores correspondientes del caudal de la primera bomba y el caudal de la segunda bomba;

- procesar dichos valores almacenados por medio del modelo matemático para determinar al menos un valor de la característica de acceso vascular.

44. Máquina para el tratamiento de sangre en un circuito extracorporal, que comprende un aparato de monitorización según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 43.

45. Máquina según la reivindicación 44, dispuesta para realizar uno o más de los siguientes tratamientos:

-hemodiálisis;

- hemofiltración;

-hemodiafiltración;

-ultrafiltración pura;

- plasmaféresis.

46. Máquina según la reivindicación 44 ó 45, que comprende un temporizador conectado a la unidad (17) de control y cálculo, pudiendo la unidad (17) de control y cálculo realizar el procedimiento de monitorización al menos una vez durante el tratamiento extracorporal.

47. Máquina según una cualquiera de las reivindicaciones 44 a 46, en la que la unidad (17) de control y cálculo está dispuesta para operar selectivamente en al menos dos modos operativos:

- un primer modo operativo en el que el procedimiento de monitorización se inicia mediante el control de un opera10 dor;

-un segundo modo operativo en el que el procedimiento de monitorización se inicia automáticamente en un momento predeterminado durante el tratamiento.