Un procedimiento in vitro para seleccionar un paciente al que se le va a diagnosticar púrpura trombocitopénica trombótica de entre pacientes a los que se les diagnosticó coagulación intravascular diseminada,

caracterizado por el análisis de la proporción de la cantidad de un factor de von Willebrand con respecto a la cantidad y/o la actividad enzimática de una proteasa de escisión del factor de von Willebrand, en el que la proteasa de escisión del factor de von Willebrand es ADAMTS13, en una muestra de un paciente al que se le ha diagnosticado coagulación intravascular diseminada

Procedimiento para la determinación del estado de un síndrome de coagulación intravascular diseminada

Campo técnico

La presente invención se refiere a un procedimiento para determinar un estado de coagulación intravascular diseminada (denominada en lo sucesivo en este documento como CID) .

Técnica antecedente En la CID, se forman microtrombos en la microvasculatura, en presencia de una grave enfermedad subyacente. Los microtrombos dañan la microcirculación y causan disfunción orgánica o una tendencia a la hemorragia. Las siguientes tres insuficiencias o reacciones se observan en la CID:

(1) La formación del microtrombo causa una insuficiencia microcirculatoria, y diversos órganos comienzan a funcionar mal debido a la isquemia.

(2) La formación del microtrombo promueve una coagulopatía de consunción, es decir, un aumento de la producción de factor tisular en la superficie de células endoteliales conduce a la activación de una ruta de coagulación extrínseca. Además, se consumen factores de coagulación y plaquetas, y se produce una tendencia a la hemorragia.

(3) Hiperfibrinolisis, es decir, el sistema fibrinolítico activado debido a la activación de la coagulación, genera plasmina, que degrada la fibrina. Cuando el inhibidor de a2-plasmina (a2PI) , que inhibe la plasmina, se consume y disminuye a menos del 60 % del nivel normal, la plasmina degrada la fibrina y se produce una tendencia a la hemorragia.

La CID se caracteriza principalmente por la formación del microtrombo causada por la activación anormal y continua de la coagulación, pero el sistema fibrinolítico también está activado. El equilibrio de coagulación y fibrinolisis varía de acuerdo con las enfermedades subyacentes o los casos. Como tales casos, se conocen un caso en el que la coagulación está notablemente activada, pero el sistema fibrinolítico está suprimido, y un caso en el que ambos sistemas de coagulación y fibrinolítico están notablemente activados. El primero se denomina como CID de coagulación dominante, y el último es CID de coagulación suprimida. La CID de coagulación dominante viene acompañada a menudo por infecciones, particularmente septicemia, y a menudo se observa una insuficiencia orgánica como un síntoma clínico en pacientes con CID de coagulación dominante. En pacientes con CID de coagulación suprimida, los FDP (Productos de degradación de la fibrina) y el PIC (Complejo de plasmina/inhibidor de plasmina) , que son marcadores fibrinolíticos, están notablemente aumentados, y a menudo se observa una hemorragia. La enfermedad subyacente de la misma es leucemia promielocítica aguda.

Dado que un tratamiento retardado para CID conduciría directamente a la muerte, la CID es una enfermedad urgente que requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento temprano. El diagnóstico de CID se realiza actualmente de acuerdo con los criterios de diagnóstico para CID, establecidos por el Ministerio de Sanidad y Bienestar (Japón) . En estos criterios de diagnóstico, la CID se evalúa valorando cada valor de 1) la presencia o la ausencia de insuficiencia orgánica, 2) el número de plaquetas, 3) los FDP, 4) fibrinógeno, y 5) la proporción de PT (proporción del tiempo de protrombina) . Los criterios de diagnóstico son adecuados para un diagnóstico definitivo de CID, pero no son adecuados para un diagnóstico temprano de CID. Cuando se realiza un tratamiento clínico de CID de acuerdo con los criterios de diagnóstico, hay muchos casos en los que la CID está en una fase tan avanzada que es demasiado tarde. Además, hay no pocos casos, en el campo clínico, en los que es difícil realizar una diferenciación en cuanto a si un número de plaquetas reducido es causado o no por CID. Los ejemplos de afecciones o enfermedades con dicho número de plaquetas reducido incluyen, por ejemplo, una afección acompañada por mielosupresión (tal como fármacos, infecciones víricas, enfermedades sanguíneas causadas por dishemopoyesis, cirrosis, insuficiencia hepática, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) /síndrome urémico hemolítico (SUH) , y efusión pleural excesiva o ascitis. Estas afecciones o enfermedades están acompañadas a menudo por FDP elevados y/o dímero-D elevado así como una disminución de las plaquetas, y se hace más difícil realizar una diferenciación de la CID.

Como tratamiento para CID, se administra heparina o antitrombina III de bajo peso molecular, para suprimir las múltiples formaciones de trombos en los vasos sanguíneos e inhibir la progresión de una coagolupatía de consunción. A un paciente que padece CID de coagulación suprimida, se le administra mesilato de gabexato que tiene una actividad antitrombina y un efecto antifibrinolítico. En un paciente con CID acompañada por enfermedades sanguíneas que muestran un nivel reducido de la producción de plaquetas, es esencial reponer plaquetas mediante la administración de un concentrado de plaquetas. A un paciente que padece CID con fibrinógeno en sangre reducido, se le realiza una transfusión con plasma fresco congelado (FFP) .

Un estado de enfermedad designado anemia hemolítica microangiopática (AHMA) se observa en PTT, así como CID

o SUH. Si muchos microtrombos se forman en vasos sanguíneos debido a una causa particular, muchas partes de la micro-circulación se vuelven estrechas. Los eritrocitos que han pasado por la fuerza a través de estas partes estrechadas se rompen mecánicamente, y se produce hemólisis. Estos procesos se consideran el mecanismo del desarrollo de AHMA. Los principales componentes de los microtrombos, que reducen el diámetro interno de los vasos, son fibrina y plaquetas en CID y PTT o SUH, respectivamente.

La PTT fue descrita por primera vez en 1924 por Moschcowitz en los Estados Unidos. La PTT es una grave enfermedad sistémica que es causada por la coagulación de arteriolas con agregados de plaquetas (trombos plaquetarios) , y se caracteriza por los siguientes síntomas: (1) trombocitopenia (se observa el púrpura en la piel) , (2) anemia hemolítica microangiopática (causada por la rotura de los eritrocitos) , (3) insuficiencias renales, (4) fiebre y (5) alteraciones neurológicas.

Como factor de PTT, se identificó una proteasa de escisión específica del vWF del plasma como factor hemostático (proteasa de escisión del VWF; VWF-CP) , también conocida como ADAMTS13. Se sabe que la cantidad de ADAMTS13 se reduce significativamente en pacientes con PTT, en comparación con personas sanas (por ejemplo, referencia no de patente 1, referencia no de patente 2 o referencia de patente 1) . También se sabe que una deficiencia de ADAMTS13 no solamente se ha descubierto en pacientes con PTT, sino también en pacientes con coagulación intravascular diseminada inducida por septicemia (Ono et al., Blood 2006; 107: 528- 534) . Si ADAMTS13 es deficiente o está reducido, multímeros de vWF inusualmente grandes (UL-vWFM) liberados de células endoteliales vasculares no son escindidos, y se produce una excesiva agregación de plaquetas debido a un alto esfuerzo cortante causado en la microcirculación o similar, y como resultado, los vasos sanguíneos resultan ocluidos con trombos.

Por ejemplo, la referencia de patente 2 describe un procedimiento de detección de trombosis o el grado de trombofilia, caracterizado por medir ADAMTS13, y leucemia mieloide aguda o crónica, leucemia promielocítica aguda, lupus eritematoso sistémico, embolia pulmonar, infarto cerebral, enfermedad veno-oclusiva, leucemia linfocítica aguda, microangiopatía trombótica, púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, y trombosis venosa profunda se usan para ejemplificar trombosis. La referencia de patente 3 describe un procedimiento de detección de trombosis plaquetaria o insuficiencia orgánica en un paciente que padece CID o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) , que comprende analizar ADAMTS13 y/o un factor de escisión del mismo (por ejemplo, elastasa, plasmina o trombina) .

Además, se conoce una PTT atípica que tiene una actividad de ADAMTS13 ligeramente reducida o normal. Se describieron diversas causas para PTT atípica, e incluyen factores congénitos y factores adquiridos. Una anormalidad de genes, tales como un Factor H plasmático que tiene una actividad reguladora del complemento, o la proteína transmembrana celular endotelial vascular CD46, se describieron como los factores congénitos.

La PTT es una enfermedad extremadamente rara, que está causada generalmente por factores adquiridos, pero se conocen casos raros causados por factores congénitos como se describen a continuación.

1. Un procedimiento in vitro para seleccionar un paciente al que se le va a diagnosticar púrpura trombocitopénica trombótica de entre pacientes a los que se les diagnosticó coagulación intravascular diseminada, caracterizado por el análisis de la proporción de la cantidad de un factor de von Willebrand con respecto a la cantidad y/o la actividad enzimática de una proteasa de escisión del factor de von Willebrand, en el que la proteasa de escisión del factor de von Willebrand es ADAMTS13, en una muestra de un paciente al que se le ha diagnosticado coagulación intravascular diseminada.

2. El procedimiento de acuerdo con la reivindicación 1, en el que la proteasa de escisión del factor de von Willebrand se analiza inmunológicamente.

3. El procedimiento de acuerdo con la reivindicación 1 ó 2, en el que la cantidad de una proteasa de escisión del factor de von Willebrand se determina usando un anticuerpo o un fragmento del mismo que se une específicamente a la proteasa de escisión del factor de von Willebrand y en el que la proteasa de escisión del factor de von Willebrand es ADAMTS13.