Aparato para uso en artroplastia en una articulación de rodilla.

Un posicionador de guía (38) para uso en un método de artroplastia en una articulación de rodilla de un paciente, en donde el posicionador de guía está adaptada para guiar el corte de al menos la tibia o el fémur en la resección de hueso de los mismos para permitir la instalación tanto de una prótesis tibial como de una femoral, el posicionador de guía comprende;

un primer paso

(60) adaptado para recibir una sierra para cortar el fémur;

un segundo paso (62) adaptado para recibir un primer extremo de un espaciador (28), en donde un segundo extremo del espaciador está dimensionado para ser colocado en la articulación de rodilla y para contactar con la tibia y el fémur; y

un tercer paso (64) adaptado para recibir selectivamente una parte de un componente de alineación y una sierra para cortar la tibia.

Tipo: Patente Internacional (Tratado de Cooperación de Patentes). Resumen de patente/invención. Número de Solicitud: PCT/AU2001/000258.

Solicitante: SMITH & NEPHEW, INC..

Nacionalidad solicitante: Estados Unidos de América.

Dirección: 1450 Brooks Road Memphis, TN 38116 ESTADOS UNIDOS DE AMERICA.

Inventor/es: PINCZEWSKI, LEO ARIEH, PARKER,STEPHEN JOHN.

Fecha de Publicación: .

Clasificación Internacional de Patentes:

  • SECCION A — NECESIDADES CORRIENTES DE LA VIDA > CIENCIAS MEDICAS O VETERINARIAS; HIGIENE > DIAGNOSTICO; CIRUGIA; IDENTIFICACION (análisis de... > Instrumentos, dispositivos o procedimientos quirúrgicos,... > A61B17/16 (Osteotomos; Taladros o cizallas para huesos; Trépanos)
  • SECCION A — NECESIDADES CORRIENTES DE LA VIDA > CIENCIAS MEDICAS O VETERINARIAS; HIGIENE > FILTROS IMPLANTABLES EN LOS VASOS SANGUINEOS; PROTESIS;... > Filtros implantables en los vasos sanguíneos; Prótesis,... > A61F2/38 (para los codos o las rodillas)
  • SECCION A — NECESIDADES CORRIENTES DE LA VIDA > CIENCIAS MEDICAS O VETERINARIAS; HIGIENE > DIAGNOSTICO; CIRUGIA; IDENTIFICACION (análisis de... > Instrumentos, dispositivos o procedimientos quirúrgicos,... > A61B17/15 (Dispositivos de guiado al efecto)
  • SECCION A — NECESIDADES CORRIENTES DE LA VIDA > CIENCIAS MEDICAS O VETERINARIAS; HIGIENE > DIAGNOSTICO; CIRUGIA; IDENTIFICACION (análisis de... > Instrumentos, dispositivos o procedimientos quirúrgicos,... > A61B17/90 (Dispositivos de guía al efecto)
  • SECCION A — NECESIDADES CORRIENTES DE LA VIDA > CIENCIAS MEDICAS O VETERINARIAS; HIGIENE > DIAGNOSTICO; CIRUGIA; IDENTIFICACION (análisis de... > Instrumentos, dispositivos o procedimientos quirúrgicos,... > A61B17/56 (Instrumentos o procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de los huesos o articulaciones; Dispositivos especialmente adaptados al efecto)
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Ilustración 1 de Aparato para uso en artroplastia en una articulación de rodilla.
Ilustración 2 de Aparato para uso en artroplastia en una articulación de rodilla.
Ilustración 3 de Aparato para uso en artroplastia en una articulación de rodilla.
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Aparato para uso en artroplastia en una articulación de rodilla.

Texto extraído del PDF original:

DESCRIPCIÓN

Aparato para uso en artroplastia en una articulación de rodilla

Campo de la invención

La presente invención se define en la reivindicación 1. Está relacionada con un posicionador de guía para uso en un método de artroplastia en una articulación de rodilla de un paciente. El método se extiende a la artroplastia unicondilar de rodilla y a artroplastia de articulación de rodilla que implica la resección de los ambos cóndilos lateral y medial de la tibia y el fémur.

Antecedentes de la invención

En la técnica se conocen diversos métodos y aparatos para realizar artroplastia de rodilla y artroplastia unicondilar de rodilla en particular. Los métodos conocidos implican la resección de la tibia y del fémur para la colocación de implantes tibiales o femorales de prueba, respectivamente. Una vez hecha la resección del hueso y los implantes de prueba asegurados en el sitio, el cirujano valora entonces la cinemática de la articulación de rodilla. En esta fase, el cirujano puede cortar transversalmente, elevar y/o liberar los ligamentos y otras estructuras de tejido blando para lograr el nivel deseado de corrección de deformidad, equilibrio en la tensión de los ligamentos pertinentes y otras estructuras de tejido blando estabilizador, y un recorrido de movimiento aceptable de la articulación de rodilla. Para lograr el resultado deseado puede ser necesaria una resección adicional de hueso. Esto lleva a un aumento del tiempo de operación con un aumento asociado del riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía. Además, dicha intervención quirúrgica adicional que sigue a la instalación de implantes de prueba lleva potencialmente a una mayor incomodidad posterior para el paciente y mayores tiempos de curación. Métodos y aparatos para uso en artroplastia de una articulación de rodilla se ejemplifican en la patente de Estados Unidos nº 4.938.762, nº 5.171.244 y la patente de Estados Unidos nº 5.520.695.

Compendio de la invención

Una meta de la presente invención es mejorar uno o más problemas de la técnica anterior o al menos proporcionar una alternativa a la técnica anterior.

Se describe un método de artroplastia en una articulación de rodilla, que comprende las etapas de: (a) obtener un espaciamiento deseado del fémur a la tibia; (b) determinar la profundidad de hueso a la que realizar la resección de al menos la tibia o el fémur sobre la base del espaciamiento deseado del fémur a la tibia para permitir la instalación de al menos una prótesis seleccionada de prótesis tibiales y femorales; (c) hacer resección de hueso de la tibia, del fémur o de los dos substancialmente a la profundidad determinada en uno o en cado uno respectivamente; e (d) instalar una o cada una de dichas prótesis.

El método es particularmente adecuado para uso en artroplastia unicondilar de rodilla pero también se puede utilizar en artroplastia bicondilar de rodilla que implica la resección de los cóndilos lateral y medial de la tibia y del fémur.

Por artroplastia unicondilar de rodilla se entiende artroplastia que implica resección de uno de los cóndilos lateral o medial de la tibia y del fémur.

La resección del hueso puede comprender cortar al menos la tibia o el fémur substancialmente a la profundidad determinada apropiada en uno o en cada uno de la tibia y el fémur para eliminar un segmento de hueso de uno o de cada uno.

Preferiblemente, la resección del hueso de la tibia puede comprender formar un rebaje en el extremo más superior de la tibia adyacente al fémur para recibir la prótesis tibial.

Se describe un método de artroplastia en una articulación de rodilla que comprende las etapas de: (a) proporcionar quirúrgicamente acceso a la articulación de rodilla; (b) obtener un espaciamiento deseado del fémur a la tibia; (c) determinar la profundidad de hueso a la que realizar resección de un extremo de la tibia para formar un rebaje para recibir una prótesis tibial sobre la base del espaciamiento deseado del fémur a la tibia; (d) hacer la resección del hueso de la tibia a la profundidad determinada para formar el rebaje; y (e) colocar la prótesis tibial en el rebaje.

El método puede comprender además ubicar un posicionador de guía en posición alrededor de la articulación de rodilla para guiar la resección del hueso. Preferiblemente, el posicionador de guía estará adaptado para guiar el movimiento de un dispositivo cortador con respecto a la tibia para dar forma al rebaje hasta el perfil deseado. Lo más preferiblemente, el posicionador incorporará una plantilla para guiar el movimiento del dispositivo cortador con respecto a la tibia.

Preferiblemente, se hará resección de hueso de la tibia y del fémur para permitir la instalación de ambas prótesis tibial y femoral.

Preferiblemente, el espaciamiento deseado del fémur a la tibia se obtendrá utilizando al menos un espaciador insertado en la articulación de rodilla entre el fémur y la tibia para de ese modo proporcionar el espaciamiento.

En artroplastia unicondilar de rodilla usualmente solo se utilizará únicamente un espaciador para obtener el espaciamiento deseado del fémur a la tibia. Por contra, en artroplastia bicondilar de rodilla usualmente se utilizará un par de espaciadores, uno ubicado entre cada uno de los cóndilos lateral y medial del fémur y la tibia, respectivamente. En este caso, los espaciadores pueden tener el mismo grosor o un grosor diferente entre sí.

Lo más preferiblemente, uno o cada espaciador estará adaptado para ser colocado entre los correspondientes cóndilos del fémur y de la tibia.

Se describe un método de artroplastia en una articulación de rodilla, que comprende las etapas de: (a) proporcionar quirúrgicamente acceso a la articulación de rodilla; (b) seleccionar al menos un espaciador para proporcionar el espaciamiento deseado del fémur a la tibia; (c) colocar el espaciador seleccionado en la articulación de rodilla para obtener el espaciamiento deseado del fémur a la tibia; (d) utilizar el espaciador como referencia para determinar una ubicación en cada uno de la tibia y el fémur que indica la profundidad de hueso para hacer la resección de cada uno para la instalación de las prótesis tibial y femoral elegidas; (e) cortar la tibia y el fémur substancialmente en la ubicación determinada en cada uno para la resección del hueso de cada uno a dicha profundidad requerida; e (f) instalar las prótesis tibial y femoral elegidas.

Típicamente, la articulación de rodilla se colocará en una posición de flexión por lo que la tibia se dispone con un ángulo con respecto al fémur para la resección del hueso. Generalmente, se hará la resección de hueso desde un lado posterior del fémur y el extremo más superior de la tibia.

Preferiblemente, un método de la invención comprenderá seleccionar al menos un espaciador de una gama de espaciadores para proporcionar diferentes espaciamientos del fémur a la tibia. Por consiguiente, la selección de uno o cada espaciador puede comprender; (i) elegir el espaciador de una gama de espaciadores para proporcionar un espaciamiento diferente del fémur a la tibia, respectivamente; y (ii) mover la tibia alrededor del fémur por un arco de movimiento entre posiciones hacia atrás y hacia delante para evaluar el movimiento de la articulación de rodilla mientras el espaciador elegido está en posición en la articulación de rodilla entre el fémur y la tibia.

La selección puede comprender además repetir las etapas (i) y (ii) según sea necesario para obtener el espaciamiento deseado del fémur a la tibia utilizando un espaciador diferente elegido de la gama de espaciadores cada vez.

El espaciador seleccionado usualmente tendrá un grosor para proporcionar tensión apropiada y optimizar el equilibrio en la acción de diversos ligamentos y otras estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla durante el movimiento de la tibia alrededor del fémur. Preferiblemente, la tensión en la articulación de rodilla obtenida por el espaciamiento del fémur a la tibia con el uso del espaciador seleccionado será mantenida substancialmente con la instalación de una o cada prótesis.

Preferiblemente, el posicionador de guía estará adaptado para guiar la resección de hueso de cada uno de la tibia y del fémur. La fijación del posicionador de guía puede comprender disponer el posicionador con el espaciador para facilitar la colocación del posicionador alrededor de la articulación de rodilla.

El conocer las dimensiones pertinentes de las prótesis tibial y femoral elegidas permite que el posicionador de guía sea adaptado de manera que cuando está dispuesto con el espaciador, el posicionador de guía está colocado con respecto a la tibia y al fémur para guiar el corte de uno o ambos de ellos a la profundidad en la resección de hueso de los mismos para acomodar las prótesis tibial y femoral. Por consiguiente, el espaciador seleccionado tiene dos roles en la artroplastia unicondilar de rodilla, en primer lugar espaciar el fémur de la tibia y en segundo lugar actuar como referencia para la resección de hueso tanto de la tibia como del fémur a la profundidad correcta.

Se describe un método para determinar la posición de un posicionador de guía alrededor de una articulación de rodilla para posteriormente guiar la resección tanto de la tibia como del fémur a una profundidad deseada en uno o cada uno, respectivamente, el método comprende: (a) ubicar un espaciador seleccionado en la articulación de rodilla para obtener un espaciamiento deseado del fémur a la tibia; y (b) disponer juntos el posicionador de guía y el espaciador para de ese modo determinar la posición del posicionador de guía para guiar la resección tanto de la tibia como del fémur.

Además, se puede emplear un planteamiento de combinación para la resección de hueso del fémur a la profundidad deseada. Esto puede implicar la resección de un segmento de hueso del fémur a la profundidad deseada en ese hueso utilizando un posicionador de guía como se describe en esta memoria, e insertar un dispositivo cortador apropiado en la articulación de rodilla entre la tibia y el fémur en ausencia del posicionador de guía, para la resección de hueso del fémur con el funcionamiento del dispositivo y con el movimiento de la tibia en un arco de movimiento alrededor del fémur para de ese modo hacer la resección de hueso adicional del fémur a la profundidad deseada en ese hueso para instalar una prótesis femoral. Si se desea, se puede emplear únicamente la última de esas etapas en la resección del hueso del fémur.

Se describe un método de artroplastia en una articulación de rodilla que comprende las etapas de ubicar un dispositivo cortador en posición en la articulación de rodilla entre la tibia y el fémur, y mover la tibia por un arco de movimiento alrededor del fémur entre posiciones hacia atrás y hacia delante mientras el dispositivo cortador es accionado y está en posición entre la tibia y el fémur, para de ese modo eliminar hueso substancialmente a una profundidad deseada del fémur en una dirección de traslación de la tibia con respecto al fémur.

También se proporcionan aparatos para uso en el método descrito antes. Los aparatos, como se describen en esta memoria, se pueden proporcionar en forma de kit o como una disposición ensamblada.

Por tanto, según la presente invención se proporcionan aparatos para uso en un método de artroplastia en una articulación de rodilla de un paciente, que comprende: un posicionador de guía según la reivindicación 1.

En las reivindicaciones dependientes se definen realizaciones preferidas.

En esta memoria también se describen pero no se reivindican aparatos para uso en un método de artroplastia en una articulación de rodilla de un paciente, que comprende: (a) al menos un espaciador que tiene un grosor predeterminado para proporcionar el espaciamiento deseado del fémur a la tibia; y (b) al menos un posicionador de guía para guiar el corte de la tibia y el fémur para resección de hueso a una profundidad deseada de uno o cada uno respectivamente, para permitir la instalación de prótesis tibial y femoral elegidas; en donde el posicionador de guía está adaptado para ser asegurado alrededor de la articulación de rodilla en una posición determinada por el espaciador para guiar el corte de uno o cada uno de la tibia y el fémur substancialmente a la profundidad deseada en uno o cada uno.

El espaciador normalmente se proporcionará como un juego de espaciadores para proporcionar diferentes espaciamientos del fémur a la tibia respectivamente, permitiendo de ese modo la selección de diferentes espaciadores según se necesite.

En esta memoria también se describen pero no se reivindican aparatos para uso en un método de artroplastia en una articulación de rodilla de un paciente, que comprende; (a) un juego de espaciadores para permitir la selección de al menos uno de dichos espaciadores para la inserción en la articulación de rodilla para proporcionar un espaciamiento deseado del fémur a la tibia; y (b) al menos un posicionador de guía para guiar el corte de al menos uno o ambos de la tibia y el fémur para resección de hueso a una profundidad deseada de uno o cada uno respectivamente, para permitir la instalación de prótesis tibial y femoral elegidas; en donde el posicionador de guía está adaptado para ser asegurado alrededor de la articulación de rodilla en una posición determinada por el espaciador para guiar el corte tanto de la tibia como del fémur, substancialmente a la profundidad deseada en uno o cada uno, y en donde los espaciadores tienen un grosor diferente entre sí para proporcionar diferentes espaciamientos del fémur a la tibia.

El posicionador de guía se puede adaptar para guiar el corte del fémur y de la tibia a la misma profundidad en cada uno o a diferente profundidad en la tibia en comparación con el fémur.

Preferiblemente, el posicionador de guía estará adaptado para guiar es corte de la tibia y del fémur a un espaciamiento fijo predeterminado. El posicionador de guía normalmente estará adaptado para ser acoplado con uno o más de dichos espaciadores. El término "acoplado" se puede tomar en el sentido más amplio e incluye dentro de su alcance la recepción del espaciador(es) por parte del posicionador tanto si uno o cada espaciador está fijo en el posicionador de guía como si no.

Preferiblemente, el posicionador de guía comprenderá un bloque de corte adaptado para recibir uno o cada espaciador seleccionado y, lo más preferiblemente, tendrá un paso a través para guiar el corte de uno de los cóndilos de la tibia y del fémur. Más preferiblemente, el posicionador de guía tendrá otro paso a través para guiar el corte del otro de los cóndilos.

Lo más preferiblemente, el bloque de corte estará adaptado para ser asegurado a la tibia.

Generalmente, el posicionador de guía estará adaptado para guiar el corte tanto de la tibia como del fémur en una dirección medial a lateral o lateral a medial con respecto a la articulación de rodilla.

Preferiblemente, el posicionador de guía estará adaptado para ser asegurado alrededor de la articulación de rodilla en una posición determinada por el grosor del espaciador o espaciadores utilizados.

En esta memoria también se describe, pero no se reivindica, un espaciador para ser insertado en una articulación de rodilla para espaciar el fémur de la tibia, que comprende un miembro alargado con una región extrema avanzada adaptada para ser colocada entre la tibia y el fémur para espaciar el fémur de la tibia, y una región extrema opuesta para sobresalir de la articulación de rodilla.

En esta memoria también se describe, pero no se reivindica, un espaciador para ser insertado en una articulación de rodilla para proporcionar un espaciamiento deseado del fémur a la tibia en artroplastia en la articulación de rodilla, que comprende un miembro alargado con una región extrema avanzada adaptada para ser insertada entre la tibia y el fémur para de ese modo obtener el espaciamiento deseado del fémur a la tibia y ser retenido en la articulación de rodilla durante la resección de hueso a la profundidad deseada tanto de la tibia como del fémur respectivamente, y una región extrema opuesta adaptada para sobresalir de la articulación de rodilla y acoplarse con un posicionador de guía para guiar el corte de uno o cada uno de la tibia y el fémur en la resección del hueso.

Preferiblemente, la región extrema avanzada del espaciador estará adaptada para retener el espaciador en la articulación de rodilla. Lo más preferiblemente, la región extrema avanzada del espaciador estará adaptada para recibir el cóndilo medial o lateral del fémur para retener el espaciador en la articulación de rodilla.

En esta memoria también se describe, pero no se reivindica, un juego de espaciadores para permitir la selección de al menos uno de los espaciadores para la inserción en una articulación de rodilla para proporcionar un espaciamiento deseado del fémur a la tibia en artroplastia en la articulación de rodilla, comprendiendo cada uno de dichos espaciadores respectivamente un miembro alargado con una región extrema avanzada adaptada para ser insertada entre la tibia y el fémur para de ese modo espaciar el fémur de la tibia y ser retenido en la articulación de rodilla durante la resección de hueso tanto de la tibia como del fémur respectivamente, y una región extrema opuesta adaptada para sobresalir de la articulación de rodilla y acoplarse con un posicionador de guía para guiar el corte de uno o cada uno de la tibia y el fémur en la resección del hueso, en donde los espaciadores tienen un grosor diferente entre sí para proporcionar diferentes espaciamientos del fémur a la tibia.

Usualmente, es deseable hacer la resección de la tibia con un ángulo inclinado hacia abajo en la dirección anterior a posterior de la articulación de rodilla para la ubicación de la prótesis tibial en la superficie inclinada resultante de la tibia. Típicamente, el ángulo de inclinación es de aproximadamente 3° aunque este puede variar de un paciente a otro.

En esta memoria también se describe, pero no se reivindica, un dispositivo de alineación para alinear un posicionador de guía en posición alrededor de una articulación de rodilla para guiar el corte de al menos uno de la tibia y el fémur en la ubicación deseada o uno o cada uno respectivamente durante artroplastia en la articulación de rodilla, y que comprende: un cuerpo para recibir el posicionador de guía y acoplarse al posicionador de guía con una guía de alineación para alinear el posicionador de guía en una orientación deseada medial a lateral con respecto a la articulación de rodilla; y en donde el cuerpo está adaptado para alinear el posicionador de guía con un ángulo deseado en una dirección anterior a posterior de la articulación de rodilla para asegurar el posicionador de guía con el ángulo deseado antes de la retirada del cuerpo de alrededor de la articulación de rodilla para permitir el corte tanto de la tibia como del fémur que va a ser guiado por el posicionador de guía.

En esta memoria también se describe, pero no se reivindica, un dispositivo de alineación para soportar el dispositivo cortador para la resección de hueso de la tibia a una profundidad deseada para formar un rebaje en la tibia durante artroplastia en una articulación de rodilla, y que comprende: un cuerpo para recibir un posicionador de guía para guiar el corte del fémur y acoplarse al posicionador de guía con una guía de alineación para alinear el posicionador de guía en una orientación deseada medial a lateral con respecto a la articulación de rodilla; y en donde el cuerpo está adaptado para alinear el posicionador de guía con un ángulo deseado en una dirección anterior a posterior de la articulación de rodilla y ser asegurado alrededor de la articulación de rodilla en una posición determinada por el posicionador de guía para soportar el dispositivo cortador para la resección del hueso de la tibia después de la retirada del posicionador de guía del cuerpo.

En esta memoria también se describe pero no se reivindica, una guía de alineación para soportar el posicionador de guía y alinear al posicionador de guía en una orientación deseada medial a lateral con respecto a la articulación de rodilla para permitir el ajuste varo y valgo.

La guía de alineación incorporará típicamente una plataforma de montaje que es desplazable angularmente para permitir la orientación del posicionador de guía en la dirección medial a lateral. Deseablemente, la plataforma de montaje estará adaptada para soportar el posicionador de guía adyacente a los cóndilos mediales de la tibia y el fémur o a los cóndilos laterales de los huesos según se pueda necesitar. La guía de alineación generalmente será una guía de alineación tibial para ser asegurada a lo largo de la pierna del paciente en alineación con la tibia.

Como alternativa, el propio posicionador de guía puede estar adaptado para guiar el corte tanto de la tibia como del fémur en el ángulo deseado en la dirección medial a lateral de la articulación de rodilla. Similarmente, el posicionador de guía puede estar adaptado para guiar el corte tanto de la tibia como del fémur en el ángulo hacia abajo en la dirección anterior a posterior de la articulación de rodilla, en cuyo caso puede no ser utilizado el componente de alineación descrito anteriormente para esta finalidad y el bloque de corte se puede montar directamente en la guía de alineación.

En esta memoria también se describe, pero no se reivindica, el uso de un posicionador de guía de la invención en el ensamblaje de un dispositivo médico para artroplastia de la rodilla, en donde el dispositivo médico comprende el posicionador de guía y al menos un espaciador para espaciar el fémur de la tibia.

En esta memoria también se describe, pero no se reivindica, el uso de al menos un espaciador de la invención en el ensamblaje de un dispositivo médico para guiar la resección de hueso de al menos uno de la tibia y el fémur en artroplastia de la rodilla.

Ventajosamente, el método puede permitir optimizar el equilibrio de tensión en ligamentos y otras estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla antes de la resección de hueso para la instalación de las prótesis. Además, se puede eliminar o reducir la liberación de ligamentos o tejido blando para obtener un equilibrio de tensión adecuado en los ligamentos y el tejido blando de la articulación de rodilla durante la flexión y extensión de la articulación de rodilla como es necesario para una cinemática óptima de articulación de rodilla antes o después de instalar los implantes tibiales o femorales de prueba.

Además, se puede reducir el riesgo de alineación y orientación incorrectas de las prótesis tibial y femoral relativamente entre sí con referencia a la acción de los ligamentos y estructuras de tejido blando.

Otra ventaja es que el uso de un espaciador o espaciadores como se describe en esta memoria puede facilitar la colocación del posicionador de guía y el tensado apropiado de ligamentos y otras estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla, se pueden proporcionar menores tiempos de operación, reduciendo potencialmente de ese modo la incidencia de diversas complicaciones quirúrgicas relacionadas con el tiempo, tales como infección de herida, complicaciones asociadas con el riesgo de la anestesia y la trombosis asociada con la aplicación de torniquete que puede llevar a embolia pulmonar y otros problemas serios. Además, al reducir la necesidad de cortar transversalmente, elevar o liberar ligamentos y otras estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla, se puede reducir el tiempo de recuperación posoperatorio con las consecuentes reducciones en los costes totales de cuidados sanitarios asociados con la artroplastia de rodilla.

A menos que el contexto lo exija de otro modo, por toda la descripción y las reivindicaciones, las palabras ‘comprender’, ‘que comprende’ y similares se han de interpretar en un sentido inclusivo a diferencia de un sentido exclusivo o exhaustivo; es decir, en el sentido de “que incluye, pero no se limita a”.

Las características y ventajas de la presente invención se harán evidentes a partir de la siguiente descripción detallada de varias realizaciones preferidas ilustradas en los dibujos adjuntos.

Breve descripción de los dibujos adjuntos

La figura 1 es una vista esquemática lateral que ilustra una articulación de rodilla con prótesis tibial y femoral instaladas; La figura 2 es una vista anterior de las prótesis tibial y femoral instaladas mostradas en la figura 1; La figura 3 es una vista en perspectiva de las prótesis femorales mostradas en la figura 1; La figura 4 es una vista en perspectiva de las prótesis tibiales mostradas en la figura 1 antes de ser instaladas; La figura 5 es una vista delantera esquemática de una articulación de rodilla; La figura 6 es una vista delantera esquemática que muestra un espaciador en posición entre un fémur y una tibia de la articulación de rodilla ilustrada en la figura 5; La figura 7 es una vista lateral esquemática de un juego de espaciadores diferentes, para proporcionar espaciamiento diferente del fémur a la tibia; La figura 8 es una vista en despiece ordenado en perspectiva de un aparato para realizar artroplastia en una articulación de rodilla; La figura 9(a) es una vista en perspectiva del aparato de la figura 8 cuando está ensamblado; La figura 9(b) es una vista delantera esquemática del aparato de la figura 8 instalado en la pierna de un paciente; La figura 10(a) es una vista en perspectiva trasera de un posicionador de guía del aparato mostrado en la figura 8; La figura 10(b) es una vista lateral del posicionador de guía de la figura 10(a); La figura 11 es una vista de un componente de alineación del aparato mostrado en la figura 8.

La figura 12 es una vista en planta esquemática del posicionador de guía de la figura 10 que indica la orientación de canales definidos en el posicionador para la recepción de pasadores para asegurar el posicionador en posición alrededor de la articulación de rodilla; La figura 13 es una vista parcial esquemática de una diáfisis tibial; La figura 14 es una vista delantera esquemática del posicionador de guía instalado en posición alrededor de la articulación de rodilla; La figura 15 es una vista esquemática delantera que muestra los cóndilos mediales del fémur y la tibia después de la resección de los mismos; La figura 16 es una vista esquemática que ilustra el uso de un dispositivo calibrador tibial para la determinación de un tamaño apropiado del implante tibial; La figura 17 es una vista en perspectiva de la prueba tibial; La figura 18 es una vista esquemática de la prueba tibial de la figura 17; La figura 19 es una vista esquemática anterior del implante tibial de la figura 16 fijado en posición en la tibia de la articulación de rodilla; Las figuras 20 y 21 son vistas esquemáticas que ilustran marcas del cóndilo femoral de la articulación de rodilla para una resección adicional del fémur para permitir la instalación de la prótesis femoral de la figura 3; La figura 22 es una vista esquemática que ilustra el uso de un calibrador femoral para la determinación del tamaño apropiado de la prótesis femoral; La figura 23 es una vista esquemática que ilustra el uso de un raspador de conformado femoral para raspar hueso del cóndilo pertinente del fémur para permitir la instalación de la prótesis femoral; La figura 24 es una vista esquemática que ilustra el uso de una guía de taladro de espiga femoral para taladrar una perforación en el fémur para la recepción de la espiga femoral de la prótesis femoral mostrada en la figura 3; La figura 25 es una vista en perspectiva de un implante tibial; La figura 26 es una vista esquemática del implante tibial de la figura 25 fijado en posición en la tibia; La figura 27(a) es una vista lateral en alzado de un dispositivo cortador para la resección de hueso del fémur; La figura 27(b) es una vista en perspectiva del disco de cuchillas de fresa del dispositivo cortador de la figura 27(a); La figura 28 es una vista de extremo del dispositivo cortador de la figura 27(a); La figura 29 es una vista lateral del dispositivo cortador de la figura 27(a); La figura 30(a) es una vista en sección transversal longitudinal del dispositivo cortador de la figura 27(a); La figura 30(b) es una vista parcial esquemática de una disposición de acoplamiento utilizada para acoplar juntos un cabezal y un cuerpo del dispositivo cortador de la figura 27(a); Las figuras 31 y 32 ilustran la recepción del dispositivo cortador de la figura 27(a) en el implante tibial de la figura 25 en artroplastia unicondilar; Las figuras 33(a) a 33(c) ilustran la resección de hueso a una profundidad deseada del fémur; La figura 34 es una vista en perspectiva en despiece ordenado de un conjunto para formar un rebaje en la tibia para recibir un implante tibial; La figura 35 es una vista en perspectiva en despiece ordenado del aparato de la figura 8 cuando está dispuesto para la retirada de hueso de la tibia para colocación insertada de un implante tibial; La figura 36 es una vista en perspectiva del aparato dispuesto como se muestra en la figura 35 cuando está ensamblado; La figura 37 ilustra retirada de hueso de la tibia para la colocación insertada de implante tibial; y La figura 38 ilustra un dispositivo cortador adicional para la resección de hueso a una profundidad deseada del fémur.

Descripción detallada de realizaciones preferidas de la presente invención

La prótesis femoral 2 mostrada en la figura 1 es instalada en el cóndilo medial 4 del fémur 6 y topa con la superficie de articulación 8 de la prótesis tibial 10 instalada en el correspondiente cóndilo medial 12 de la tibia 14, para la articulación en la misma cuando la tibia experimenta flexión y extensión alrededor de la articulación de rodilla 15. La colocación de la prótesis femoral 2 y la prótesis tibial 10 se muestra más claramente en la figura 2.

Como se muestra en la figura 3, la prótesis femoral 2 está provista de una aleta vertical orientada centradamente 16 que incorpora una espiga 18 que sale de una cara interior 20 de la prótesis.

La cara exterior opuesta 22 tiene un contorno curvado para facilitar el movimiento de la tibia alrededor del fémur. La cara interior 20 de la prótesis femoral tiene textura para mejorar la adherencia del cemento de adhesión utilizado para fijar la prótesis en el fémur. La propia prótesis se forma a partir de fundición de aleación de cobalto cromo molibdeno utilizada convencionalmente en la fabricación de tales prótesis.

La prótesis tibial 10 mostrada más claramente en la figura 4 es fabricada de polietileno de ultra alto peso molecular y tiene una base de cola de milano 24 para mejorar de nuevo la adherencia del cemento a la prótesis para fijar la prótesis a la tibia. La superficie de articulación 8 de la prótesis tibial es ligeramente cóncava para coincidir substancialmente con la curvatura de la cara exterior 22 de la prótesis femoral.

Ahora se describirá un ejemplo de artroplastia unicondilar. Como primera etapa, se hace una incisión longitudinal en la rodilla desde justo medial al canto medial de la rótula 26 a justo debajo de la meseta tibial medial adyacente a la conexión de la cintilla iliotibial, como se indica con la línea de puntos en la figura 5. La incisión evita cortar transversalmente cualquiera de las estructuras ligamentosas que contribuyen a la cinemática de la rodilla. La rótula no es evertida, sino retraída suavemente hacia el lateral para exponer el compartimento medial de la rodilla. A continuación se extirpan todos los osteofitos femorales y tibiales que son accesibles.

Con el fin de equilibrar la tensión en ligamentos y otras estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla así como para corregir la deformidad, se ubica un espaciador 28 en posición entre el cóndilo del fémur y el correspondiente cóndilo de la tibia como se muestra en la figura 6. El espaciador espacia eficazmente el fémur de la tibia.

Para comprobar la tensión adecuada de las estructuras de tejido blando y la cinemática de la articulación de rodilla, la tibia es movida por un arco de flexión de entre 0° a aproximadamente 130°. Si la articulación de rodilla es inestable o tiene una tensión inadecuada, el espaciador puede ser retirado y en la articulación se puede ubicar un espaciador que tenga un grosor mayor para espaciar la tibia y el fémur aún más. Por el contrario, si se siente una rodilla con exceso de tensión o no se puede lograr un recorrido adecuado de movimiento por el arco de flexión, el espaciador puede ser sustituido por un espaciador que tenga un menor grosor para disminuir el espaciamiento entre el fémur y la tibia. Este proceso se puede repetir varias veces utilizando un espaciador que tenga un grosor diferente cada vez hasta que se logra la tensión y la cinemática adecuadas de la articulación de rodilla.

Importante, el método permite optimizar el tensado de estructuras de tejido blando en el articulación de rodilla antes de hacer resección de hueso de la tibia o del fémur como preparación para instalar las prótesis tibial y femoral. Además, el tensado se puede obtener sin la necesidad de cortar transversalmente, elevar o liberar estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla. Sin embargo, no se excluye un ajuste adicional del tensado en la articulación de rodilla según se pueda estimar necesario utilizando dichos procedimientos.

Un juego de espaciadores de los que se puede seleccionar el espaciador apropiado 28 se muestra en la figura 7. Cada uno de los espaciadores comprende un cuerpo alargado 30 para ser insertado en la articulación de rodilla entre cóndilos opuestos de la tibia y el fémur. El cuerpo 30 tiene una protrusión bulbosa 32 formada en un lado inferior de una región extrema avanzada 34 del mismo para asentarse en el surco del cóndilo tibial pertinente. Como se puede ver, la región extrema avanzada de cada espaciador está vaciada hacia arriba hacia delante de la loma transversal 35 definiendo de ese modo una depresión 36 para recibir el cóndilo del fémur. El contorno vaciado de la región extrema avanzada del espaciador facilita la inserción del espaciador en la articulación de rodilla y ayuda a retener el espaciador en posición una vez ubicado en la articulación de rodilla.

Como se apreciará, el espaciamiento del fémur a la tibia es determinado por el grosor de la protrusión bulbosa. En el juego de espaciadores mostrados, el grosor de los espaciadores respectivos aumenta con incrementos de 1 mm. Sin embargo, en cambio se pueden utilizar por supuesto juegos de espaciadores que tengan un intervalo diferente de grosores.

Una vez el espaciador apropiado 28 ha sido seleccionado y ubicado en posición en la articulación de rodilla, el aparato, como se muestra en la figura 8 para guiar el corte de la tibia y el fémur para resección de hueso de los mismos, se asegura en posición alrededor de la articulación de rodilla. El aparato comprende un posicionador de guía en forma de bloque de corte tibiofemoral 38 adaptado para ser montado con seguridad en la plataforma de montaje 40 de la guía de alineación tibial 42.

La guía de alineación tibial 42 está adaptada para ser alineada a lo largo del eje longitudinal de la tibia y la plataforma de montaje 40 puede ser ajustada angularmente con respecto al mismo alrededor del pivote 44 para acomodar el ajuste necesario varo o valgo en la dirección medial a lateral de la articulación de rodilla según pueda ser necesario. El desplazamiento angular de la plataforma de montaje se logra aflojando la tuerca de trabado 52 y rotando la plataforma alrededor del pasador de pivote 44 al ángulo deseado con referencia a una escala (no se muestra) marcada en la cara delantera 54 de la guía de alineación tibial, y apretando posteriormente la tuerca de trabado 52. El vástago 46 de la guía de alineación es telescópico para permitir que una correa de tobillo 48, llevada sobre el soporte 50 montado en la región extrema inferior de la guía de alineación, sea asegurada alrededor del tobillo.

Una vista más detallada del bloque de corte 38 se muestra en la figura 10(a). Como se indica, en el bloque de corte se definen varias ranuras que se extienden a través del bloque de corte desde una cara delantera 56 a una cara trasera opuesta indicada por el número 58. En particular, el bloque de corte incorpora una ranura superior 60 para guiar el corte del fémur en la resección de hueso del mismo, y una ranura media 62 para recibir la región extrema saliente del espaciador cuando se inserta en la articulación de rodilla. En el bloque de corte también hay definida una ranura inferior 64 para la recepción de la lengua trasera 66 del componente de alineación 68. La distancia entre la parte superior 70 de la ranura 62 y el fondo 72 de ranura inferior 64 corresponde esencialmente al grosor T de la prótesis tibial 10 de la figura 4. Un par de canales dirigidos hacia dentro 73(a) y 73(b) también están definidos en regiones laterales opuestas del bloque de corte, uno en cada región lateral respectivamente, para guiar cortes dirigidos hacia abajo en la tibia en la resección de hueso de la misma. Una vista lateral del bloque de corte 38 se muestra en la figura 10(b).

El aparato se muestra en la figura 9(a) cuando está ensamblado y en la figura 9(b) cuando está asegurado en posición alrededor de la articulación de rodilla. Como se puede ver, el aparato incorpora además un puntero 75 para ayudar a la alineación del bloque de corte con el fémur y que está montado en el extremo sobresaliente del espaciador 28.

Como se muestra en la figura 11, el componente de alineación consiste en un cuerpo 74 que incorpora una lengua que sale hacia delante 76 que se encuentra en el mismo plano que la lengua que sale hacia atrás 66 y cubre una lengua larga 78 del cuerpo proporcionada para la inserción en la ranura 80 o 82 de la plataforma de montaje 40 de la guía de alineación tibial 42. El plano en el que se encuentran las lenguas adelantada y atrasada 76 y 66 se extiende con un ángulo ϕ con respecto a la lengua larga 78 de manera que la lengua 76 diverge desde la lengua larga 78 con distancia a lo largo de la lengua larga.

Por consiguiente, el bloque de corte 38, cuando está montado en el componente de alineación y ensamblado con la guía de alineación tibial 42, está orientado para guiar la resección de hueso con ángulo hacia abajo de ϕ en la dirección anterior a posterior de la articulación de rodilla. Típicamente, el ángulo ϕ será de 3°, aunque se pueden proporcionar diferentes componentes de alineación en los que el ángulo ϕ difiera de uno al siguiente para permitir la selección del más apropiado para cada paciente. Como alternativa, se puede utilizar un componente de alineación en el que las lenguas 66 y 76 se encuentren substancialmente paralelas a la lengua larga 78 en el caso en el que sea deseable cortar la tibia en un plano substancialmente horizontal de la tibia.

Como se apreciará, las ranuras 80 y 82 de la plataforma de montaje 40 de la guía de alineación tibial están espaciadas entre sí a lo largo de la plataforma de montaje para permitir que el bloque de corte 38 sea colocado adyacente a los cóndilos lateral y medial de las tibias derecha o izquierda, respectivamente.

Una vez que el bloque de corte está asegurado en la tibia, como se describirá aún más a continuación, el componente de alineación 68 y la guía de alineación tibial 42 son retirados de alrededor de la articulación de rodilla sin perturbar al conjunto de bloque de corte y espaciador. Esto deja la ranura de guía inferior 72 del bloque de corte vacante para la recepción de una sierra y posteriormente guiar el corte del cóndilo medial de la tibia en la resección de hueso para instalar la prótesis tibial. La resección de hueso de la tibia y el fémur se realiza mientras la rodilla está colocada con aproximadamente 90° a aproximadamente 100° de flexión.

En esta posición, la ranura superior 60 del bloque de corte 38 guía la sierra para cortar un chaflán posterior en el cóndilo femoral para instalar la prótesis femoral y, como tal, la tibia y el fémur son cortados en un plano que se extiende en la dirección medial a lateral, respectivamente.

En el bloque de corte se proporcionan canales 84 y 86 para la recepción de pasadores 88 de trocar para asegurar el bloque de corte en la tibia. Como se muestra esquemáticamente en la figura 12, los canales de fondo 86 convergen acercándose entre sí en la dirección de delante atrás del bloque de corte y están orientados oblicuamente con respecto al par superior de canales 84. Las aberturas 90 definidas en el componente de alineación 68 están colocadas para alinearse con los canales 84 del bloque de corte cuando el bloque de corte está montado en la guía de alineación tibial para sostener juntos de ese modo el bloque de corte y el componente de alineación cuando se insertan los pasadores de trocar a través del mismo en la tibia. De esta manera, el componente de alineación se puede deslizar saliendo por el extremo libre de los pasadores de trocar dejando el bloque de corte detrás en posición alrededor de la articulación de rodilla.

En el caso de tibias varas arqueadas, el bloque de corte se dispondrá substancialmente perpendicular con respecto al eje metafiseal de la diáfisis tibial como se indica en la figura 13.

La figura 14 ilustra la colocación del bloque de corte 38 para la resección de los cóndilos mediales de la tibia y del fémur mientras la tibia está colocada en flexión con respecto al fémur, y con el componente de alineación 68 y la guía de alineación tibial 42 retirados. Una vez se han hecho los cortes transversales en la tibia y el fémur, se realiza un corte dirigido hacia abajo en la tibia guiado por el pertinente de los canales 73(a) o 73(b) del bloque de corte para la retirada de un segmento de hueso de la tibia para formar un rebaje en la misma. El conjunto de bloque de corte 38 y el espaciador 28 se retira entonces para permitir que sea completado el corte dirigido hacia abajo en la tibia. En este momento, los osteofitos posteriores restantes y el menisco son extirpados también según sea necesario. Los cóndilos mediales con resección de la tibia y del fémur tras la retirada del conjunto de bloque de corte y espaciador se muestran en la figura 15. También se muestra el uso de un separador 92 de articulación de rodilla para mantener un acceso adecuado al espacio de articulación de rodilla. Como alternativa, se puede utilizar un retractor adecuado.

En la figura 16 se muestra una vista en planta esquemática de la tibia con resección. Como se indica, después de la resección de la tibia, se utiliza un dispositivo calibrador 94 para comprobar la dimensión anteroposterior de la superficie tibial con resección 96 para la selección de una prueba tibial de tamaño apropiado 98 que será fijada en posición en la superficie con resección. Un ejemplo de prueba tibial adecuada se ilustra en la figura 17.

El perfil de la prueba tibial 98 y su grosor T coinciden con el de la prótesis tibial 10. Como se apreciará, y con referencia a la figura 16, el perfil de la prueba tibial 98 y de la prótesis tibial 10 coinciden substancialmente con el perfil de la superficie tibial con resección 96 de la tibia.

Un canal en forma de surco de guía 100 está definido a través de la prueba tibial para ser orientado en la dirección anteroposterior cuando la prueba tibial está instalada en posición. Un canal orientado oblicuamente 102 se extiende desde la cara lateral 104 de la prueba tibial a través de su base 106 para la recepción de un pasador en el mismo para asegurar la prueba tibial en la tibia. Una pestaña 108 en el lado posterior de la prueba tibial está suspendida de la base 106 como se muestra más claramente en la vista de tamaño esquemático de la prueba tibial mostrada en la figura 18, para ayudar en la colocación de la prueba tibial en la superficie con resección de la tibia.

En la figura 19 se muestra la prueba tibial, cuando está asegurada en posición en la superficie tibial 96 con resección de la tibia mediante un pasador 110. Para acomodar la aleta central vertical 16 de la prótesis femoral 2, una hoja de sierra en vaivén está ubicada a lo largo del surco de guía 100 de la prueba tibial y la tibia es movida alrededor del fémur por un arco de movimiento para cortar un canal en el fémur indicado con la línea de puntos 112. De esta manera, el surco 100 de la prueba tibial determina la orientación correcta para la instalación de la prótesis femoral en el fémur.

Como alternativa, en lugar de cortar el canal en el fémur como se ha descrito anteriormente, se puede utilizar un rotulador o diatermia en lugar de la hoja de sierra para marcar el cóndilo femoral para el posterior corte del canal en el fémur utilizando una hoja de sierra sin manos.

Con la rodilla en plena extensión, y teniendo cuidado de no hiperextender la rodilla, una línea imaginaria alineada con el surco 100 de la prueba tibial es proyectada desde el lado anterior de la prueba tibial 98 al correspondiente cóndilo medial femoral como se indica en la figura 20. Se marca el punto 114 en el que la línea toca el fémur y corresponde a la posición óptima del canto anterior 116 de la prótesis femoral 2, y se indica más claramente en la figura 21 en la que la tibia se muestra en flexión relativa al fémur.

Luego un calibrador femoral 118 es alineado con el corte de canal en el fémur, con el extremo posterior 120 del calibrador femoral colocado a ras contra la cara posterior con resección 122 del cóndilo femoral, para permitir la determinación del tamaño necesario de la prótesis femoral 2 por comparación con la posición de la marca 114 con las marcas calibradas en el calibrador femoral como se muestra en la figura 22.

El cóndilo femoral puede ser luego esculpido según se necesite para acomodar la instalación de la prótesis femoral 2. Esto se puede lograr fácilmente con el uso de un dispositivo cortador tal como un raspador de conformado femoral 124 ilustrado en la figura 23 o por ejemplo una fresadora que tiene una fresa rotatoria para la resección de hueso del fémur. Como se puede ver, el raspador 124 tiene una lengüeta 126 para ser recibida por una sierra eléctrica en vaivén. El cuerpo 128 del raspador es generalmente plano y está provisto de un extremo avanzado en disminución 130. Una clavija (no se muestra) se extiende centradamente a lo largo de la base del raspador para la recepción en el surco de guía 100 de la prueba tibial 98. Por consiguiente, el surco de la prueba tibial 98 actúa para guiar el movimiento en vaivén del raspador cuando se coloca en la prueba tibial bajo el fémur como se ilustra en la figura 23.

Como se entenderá, para esculpir el fémur, se gira la tibia alrededor del fémur un arco de movimiento entre las posiciones hacia delante y hacia atrás, durante dicho movimiento la cara de corte del raspador actúa para raspar el grosor necesario del fémur. También se apreciará que el grosor del raspador es tal como para asegurar que el espaciamiento original entre el fémur y la tibia proporcionado por el espaciador seleccionado 28 sea mantenido esencialmente al instalar la prótesis femoral, para mantener substancialmente el equilibrio optimizado en los ligamentos y otro tejido blando proporcionado inicialmente por el espaciamiento del fémur a la tibia por el espaciador seleccionado.

El taladrado de la perforación necesaria 132 en el fémur para la recepción de la espiga 18 de la prótesis femoral se logra fácilmente utilizando una guía 134 de taladro de espiga femoral que lleva un soporte de guía 136 que tiene una forma correspondiente a la prótesis femoral. La determinación de la posición para taladrar la perforación 132 se logra mediante la alineación de la extremidad anterior 138 del soporte de guía 136 sobre la ubicación 114 determinada en el fémur para que corresponda con la colocación óptima del extremo anterior de la prótesis femoral y en la figura 24 se dibuja una referencia con fines explicativos.

Posteriormente, se lava el espacio de articulación y se fija una prueba femoral al fémur para una evaluación final de la estabilidad de articulación y de la cinemática de articulación.

Entonces se retiran las pruebas tibial y femoral y se limpia completamente el espacio de articulación utilizando lavado pulsátil antes de fijar la prótesis tibial 10 y la prótesis femoral 2 a la tibia y al fémur, respectivamente, utilizando cemento de adhesión apropiado conocido convencionalmente, tal como cemento óseo de polimetilacrilato. Antes de cerrar la herida, se lava de nuevo completamente el espacio de articulación y si se estima necesario se puede infiltrar anestesia local en el lugar de herida para ayudar al aliviar el dolor posoperatorio.

Como se apreciará, la prótesis tibial utilizada en un método como se describe en la presente memoria se puede seleccionar de varias prótesis de este tipo con diferente grosor T entre sí. La prótesis seleccionada dependerá por supuesto del grosor del espaciador 28 necesario para optimizar inicialmente la tensión y el equilibrio en la acción de los ligamentos y otras estructuras de tejido blando pertinentes de la articulación de rodilla durante el movimiento de la tibia alrededor del fémur entre posiciones hacia delante y hacia atrás. Para cada grosor de prótesis tibial se proporcionará un bloque de corte correspondiente 38 para guiar el corte de la tibia y el fémur con el espaciamiento necesario para acomodar la prótesis tibial seleccionada.

Como alternativa, se puede utilizar un bloque de corte que se puede ajustar para alterar el espaciamiento entre las ranuras d guía 60 y 62 según sea necesario para que correspondan con el grosor T de la prótesis tibial seleccionada.

Una prueba tibial 98 que tiene un canal de guía 140(a) que se extiende parcialmente a través de la prueba tibial en una dirección generalmente anteroposterior se muestra en la figura 25 para la recepción de una fresadora. El canal 140(a) tiene una sección transversal de cola de milano que se encuentra en un plano que se extiende perpendicularmente con respecto al eje mayor de la prueba tibial. Un canal idéntico 140(b) está definido en el lado inferior de la prueba tibial. Como se puede ver, esta prueba tibial está provista de nuevo con un canal 142 que se extiende desde la cara de lado superior 140 de la prueba tibial a través de su base 146 para la recepción de un pasador de trocar orientado oblicuamente en el mismo para asegurar la prueba tibial en la tibia. Un canal adicional 148 está definido en el lado opuesto de la prueba tibial para la recepción de un pasador de trocar dirigido oblicuamente. Ciertamente, la prueba tibial se diseña de manera que la prueba tibial se pueda asegurar ya sea al cóndilo medial o al cóndilo lateral tras la resección de hueso de los mismos. Esto es, simplemente rotando la prueba tibial 180° alrededor de su eje mayor la prueba se puede fijar en las superficies con resección 96 ya sea media o lateral de la tibia por la inserción de pasadores de trocar a través de los canales 142 y 148. La prueba tibial, cuando está asegurada en posición en la tibia antes de la recepción de la fresadora se muestra en la figura 26.

La fresadora 150 mostrada en la figura 27(a) comprende un cabezal plano 152 que tiene un grosor substancialmente constante a lo largo de su longitud y que se conecta de manera separable al cuerpo 154 de la fresadora. Una fresa de disco 156 se asienta en una abertura definida en el lado superior 158 del cabezal 152 de fresadora. Un protector delantero 160 está definido en el extremo avanzado 162 de la fresadora.

Una vista de extremo de la fresadora se muestra en la figura 28 y una vista lateral en la figura 29. Como se puede ver, una elevación 164, que tiene un perfil de cola de milano correspondiente al del canal de guía 140(a) de la prueba tibial de la figura 25, cuelga del lado inferior de la fresadora 150 para la recepción en el canal de guía 140(a) para inhibir de ese modo la elevación de la fresadora desde la prueba tibial.

La fresa de disco 156 se muestra más claramente en la figura 27(b) y tiene una superficie superior cóncava 165 y una pluralidad de cuchillas dirigidas radialmente 166. Cada cuchilla disminuye de grosor desde el canto cortante de ataque 168 a un canto de salida 170. Un canto cortante adicional 172 está definido en el extremo periférico exterior de cada cuchilla. Además, una cuchilla de fresa vertical formada integralmente 174 está ubicada centradamente en la fresa de disco. La cuchilla vertical 174 tiene una pluralidad de cantos cortantes dirigidos hacia arriba 176 espaciados a intervalos de 120° alrededor de la cuchilla. Específicamente, los cantos cortantes 176 están definidos tanto en el extremo lateral como en el superior de la cuchilla vertical, como se puede ver.

Cambiando ahora a la figura 30(a), la fresa de disco 156 incorpora además un engranaje de impulso formado integralmente 178 con una pluralidad de dientes orientados verticalmente 180 que engranan con el tornillo del impulsor de tornillo 182 recibido rotatoriamente dentro del cabezal 152 de la fresadora 150.

La fresa de disco 156 tiene una rosca hembra interna que se empareja con un tornillo 186 que se extiende a través del anillo metálico 188 recibido en el rebaje 190 definido en el lado inferior del cabezal de fresadora, de manera que la fresa de disco 156 sea retenida de ese modo en posición en el cabezal de fresadora y sea rotatoria con respecto al cabezal de fresadora.

Un árbol impulsor 192 está montado rotatoriamente dentro del cuerpo de fresadora y sale del mismo para el acoplamiento con el acoplamiento hembra de bayoneta 194 del impulsor de tornillo 184 del cabezal de fresadora. Como se muestra en la figura 30(b), el extremo saliente 196 del árbol impulsor 192 lleva un pasador de bayoneta 198 para la recepción en los rebajes de bayoneta 200 del acoplamiento de bayoneta para de ese modo trabar el cabezal 152 de fresadora en el cuerpo 154 de fresadora. El extremo saliente 196 del árbol impulsor 192 además está provisto de un saliente de impulso plano 202 que entra en la ranura 204 del acoplamiento de bayoneta para impulsar la rotación del impulsor de tornillo 184 y así provocar la rotación de la fresa de disco 156. El cuerpo de fresadora está adaptado para ser acoplado con un impulsor eléctrico para impulsar la rotación de la fresa de disco típicamente en el intervalo de 5000 rpm a aproximadamente 7000 rpm. Como se entenderá, una vez usado, el cabezal 152 de fresadora se puede retirar y desechar. Deseablemente, sin embargo, el cuerpo 154 de la fresadora está sellado y es reutilizable después de la esterilización.

En lugar de acoplar la fresa de disco directamente, el impulsor de tornillo 184 se puede disponer para impulsar una disposición de engranajes que comprende un solo engranaje o por ejemplo un tren de engranajes que incorpora varios engranajes para impulsar la fresa de disco. Como alternativa, la fresadora puede incorporar un impulsor en forma de correa sin fin, banda o algo semejante que al ser impulsada por el árbol impulsor provoca la rotación de la fresa de disco.

Como se indica anteriormente, la fresa de disco 156 es rotatoria libremente con respecto al cabezal de la fresadora y se puede elevar del cabezal cuando se retira el tornillo 186 para permitir la sustitución de la fresa de disco por otra con diseño igual o diferente. Una fresa de disco roma puede tener como resultado necrosis térmica del hueso del fémur y por consiguiente es deseable sustituir la fresa de disco si es necesario. Para ayudar en la inserción de la fresadora en la articulación de rodilla, el extremo avanzado 162 del cabezal de la fresadora tiene un perfil arqueado.

La inserción de la fresadora en la articulación de rodilla se indica en las figuras 31 y 32, y el uso de la prueba tibial de la figura 26 y la fresadora 150 en artroplastia unicondilar de rodilla se ilustra en las figuras 33(a) y 33(c). Específicamente, la tibia se coloca de nuevo en flexión con respecto al fémur, y la elevación 164 de la fresadora se inserta en el canal de guía 140(a) de la prueba tibial como se muestra en la figura 32. Con el funcionamiento de la fresadora y la tibia moviéndose alrededor del fémur por un arco de movimiento a una posición de extensión, se hace resección de hueso del fémur a la profundidad deseada en la dirección de movimiento de la tibia como se muestra en la figura 33(b). Como se indica más claramente en la figura 33(c), el canal 206 para la recepción de la aleta central 16 de la prótesis femoral es cortado simultáneamente en el cóndilo femoral mediante la cuchilla vertical 174 de la fresa de disco 156 de la fresadora 150.

En lugar de cortar el canal 206 para la recepción de la aleta central de la prótesis femoral simultáneamente con el recubrimiento del fémur utilizando la fresa de disco 156, el recubrimiento del fémur y el corte del canal 206 se pueden lograr en un proceso de dos fases. Esto es, se puede ubicar una cuchilla de fresa en la fresadora para cortar el canal en una etapa inicial, y luego esa cuchilla de fresa es sustituida por una para la resección del grosor requerido de hueso del fémur y que incorpora una elevación no cortante vertical ubicada centradamente para la recepción en el canal cortado 206 para de ese modo guiar el recubrimiento del fémur. En este caso, la elevación será generalmente de una altura de manera que quede un espacio entre el extremo superior de la elevación y la raíz cubriente del canal.

Similarmente, en lugar de la resección del chaflán posterior en el fémur con una sierra en vaivén utilizando el bloque de corte 38 como guía, se puede hacer la resección del chaflán posterior en el fémur con el uso de una fresadora 150 en el que se proporciona el cabezal 152 de fresadora sin un protector 160. Como tal, se puede proporcionar un bloque de corte que si bien se puede acoplar con el espaciador seleccionado para un espaciamiento óptimo del fémur a la tibia, como se ha descrito anteriormente, se puede adaptar únicamente para guiar el corte de la tibia a la profundidad pertinente en la misma y no en el fémur.

Si bien el método se ha descrito con relación a artroplastia realizada en los cóndilos mediales de la tibia y el fémur, la artroplastia unicondilar se puede realizar en los cóndilos laterales de la misma manera.

Además, en lugar de retirar el segmento superior entero del cóndilo pertinente de la tibia en artroplastia unicondilar para proporcionar un rebaje expuesto en el que la prueba tibial y posteriormente la prótesis tibial final 10 es insertada y fijada en posición como se ha descrito anteriormente, se puede formar un rebaje en el cóndilo en el que se inserta la prueba tibial y en última instancia la prótesis tibial, respectivamente. Un aparato para proporcionar dicho rebaje en la tibia se muestra en la figura 34.

El aparato comprende una fresadora 208 y un posicionador de guía 210 para guiar la fresadora para formar el rebaje de inserción 212, en este caso en el cóndilo medial de la tibia 14.

La fresadora 208 tiene un cuerpo alargado 214 que aloja un árbol impulsor 216 para impulsar la rotación de una cuchilla 218 de fresadora de la misma manera que se describe para la fresadora mostrada en la figura 30, para la resección del hueso de la tibia a la profundidad deseada en la tibia. El árbol impulsor 216 sobresale del extremo atrasado 222 del cuerpo 214 para la recepción en una herramienta eléctrica para impulsar la rotación del árbol impulsor.

Un pasador de guía 224 sale desde un lado inferior del cuerpo 214 de fresadora para la recepción en una plantilla rebajada 226 definida en el suelo del canal 228 del posicionador de guía 210. En el cuerpo de la fresadora también se define un área rebajada para permitir a la fresadora cubrir el borde 232 del rebaje y permitir a la cuchilla de la fresadora la resección del hueso de la tibia a la profundidad deseada. El pasador de guía tiene una longitud para asegurar la recepción en la plantilla rebajada del posicionador de guía cuando la fresadora está colocada sobre la tibia antes del comienzo de la resección de hueso en la formación del rebaje. Similarmente, la profundidad de la plantilla rebajada es suficiente para asegurar que la longitud expuesta entera del pasador de guía pueda ser acomodada en la misma.

El perfil de la plantilla 226 coincide substancialmente con el perfil externo de la prueba tibial que se va a utilizar, y la plantilla está dimensionada para que el rebaje tenga un tamaño suficiente para permitir que la prueba tibial sea asentada en la superficie tibial con resección 96 en la base del rebaje. Una vez recibido en el rebaje, el hueso circundante de la tibia actúa para inhibir que la prueba tibial y posteriormente la prótesis tibial 10 se disloquen transversalmente.

Con el fin de colocar el posicionador de guía 210 alrededor de la rodilla, en primer lugar el bloque de corte tibiofemoral 38 se dispone adyacente a la tibia de la manera descrita anteriormente utilizando el espaciador seleccionado 28 para determinar la posición del bloque de corte con respecto a la tibia, antes de asegurar el bloque de corte en posición utilizando pasadores 234 de trocar. Como se entenderá, los pasadores 234 de trocar están dimensionados para ser insertados en los canales 84 y 90 del bloque de corte y del componente de alineación con encaje deslizante y para permitir al bloque de corte y al componente de alineación 68 deslizarse desde los pasadores tras la resección tanto de la tibia como del fémur como se ha descrito anteriormente.

Una vez que el conjunto de bloque de corte y espaciador se ha deslizado posteriormente desde los pasadores de trocar, se desliza el posicionador de guía 210 sobre los pasadores 234 de trocar de manera que los pasadores de trocar sean recibidos en canales paralelos extendidos longitudinalmente 236 del posicionador de guía.

La cuchilla 218 de fresadora sale del cabezal 220 de la fresadora una distancia de manera que cuando la fresadora es recibido en el canal 228 del posicionador de guía, se puede hacer resección de hueso de la tibia a una profundidad correspondiente a la posición del fondo 72 de la ranura inferior 64 del bloque de corte 38 antes de retirar el bloque de corte de la tibia. La resección de hueso de la tibia más allá de esta profundidad está inhibida por el tope de la superficie de lado inferior 238 de la región extrema trasera 240 de la fresadora con el suelo 242 del canal del posicionador de guía. Para la resección de hueso de la tibia a profundidades mayores para acomodar pruebas tibiales de diferente tamaño, en la fresadora se pueden utilizar cuchillas de fresadora de diferente tamaño.

Con el fin de aumentar la estabilidad, el posicionador de guía está provisto de un descanso 244 que sale hacia abajo desde el extremo avanzado 246 del posicionador de guía y que descansa contra la pierna del paciente para de ese modo ayudar a mantener el posicionador en posición con el ángulo en la dirección anterior a posterior determinado por el componente de alineación 68. El posicionador de guía se asegura en posición en la tibia mediante el pasador 248 insertado en la tibia a través del canal 250 definido en el descanso 244, dicho canal se extiende con un ángulo oblicuo con respecto a canales paralelos 236 del posicionador de guía que reciben pasadores 234 de trocar.

El rebaje 212 en la tibia es formado y conformado por la aplicación de presión hacia abajo en la fresadora a medida que la fresadora es movido de un lado a otro y hacia delante y hacia atrás en el posicionador de guía, el movimiento de la fresadora por la tibia está limitado por el campo de movimiento restringido del pasador de guía en la plantilla rebajada del posicionador. Los osteofitos tibiales se pueden extirpar antes o después de la formación del rebaje en la tibia. Para permitir la resección de rebajes con tamaño diferente, se puede proporcionar un abanico de posicionadores de guía con plantillas de diferentes dimensiones en anchura y longitud. Similarmente, la ubicación del pasador de guía 224 en la fresadora puede ser ajustable a lo largo de la fresadora para acomodar la resección del rebaje en la posición deseada en la tibia, o el posicionador de guía puede estar adaptado de otro modo para facilitar el ajuste de la posición del posicionador de guía a lo largo de los pasadores de trocar. Esto se puede lograr por ejemplo porque el resto es extensible con respecto al resto del posicionador de guía para provocar el desplazamiento deseado de la plantilla alejándose de la articulación de rodilla.

La prueba de tibia, cuando está asentada en el rebaje, típicamente sobresaldrá por encima del borde 232 del rebaje. Usualmente, la prueba tibial se asegurará en posición en el rebaje mediante un pasador ubicado apropiadamente en la tibia con un ángulo oblicuo (no se muestra).

El canal para recibir la aleta central 16 de la prótesis femoral se puede cortar entonces en el cóndilo correspondiente del fémur si no se ha logrado ya simultáneamente durante la resección del fémur con el uso de una fresadora del tipo mostrado en la figura 30.

En lugar de utilizar una disposición de posicionador de guía del tipo mostrado en la figura 34 para la resección de un canal en la tibia para la inserción de una prueba tibial y posteriormente una prótesis tibial en el mismo, más deseablemente se puede utilizar el aparato como se muestra en la figura 8. En este caso, en lugar del bloque de corte 38 que está montado en la lengua atrasada 66 del componente de alineación 68, el bloque de corte se gira 180° y se monta en la lengua adelantada 76 del componente de alineación como se indica en la vista en despiece ordenado mostrada en la figura 35 y la vista de la disposición de ensamblaje indicada en la figura 36. Por consiguiente, en este caso el componente de alineación 68 está ubicado entre el bloque de corte 38 y la tibia 14 para la resección del chaflán posterior en el fémur 6 como se ha indicado anteriormente. Una vez se ha hecho la resección del chaflán posterior, se desliza el bloque de corte 38 desde el componente de alineación 68 que deja el componente de alineación 68 por detrás en posición relativa a la tibia.

El cuerpo 74 del componente de alineación está dimensionado de manera que la superficie superior 252 del cabezal 254 esté alineada al mismo nivel que el fondo de la ranura media 62 del bloque de corte para el espaciador, antes de deslizar el bloque de corte desde los pasadores de trocar que aseguran el componente de alineación en posición relativa a la tibia. La superficie superior 252, por lo tanto, se puede utilizar por lo tanto como un descanso para una fresadora 256 como se muestra en la figura 37 para retirar hueso de la tibia para formar un rebaje a la profundidad deseada para asentar en el mismo una prueba tibial y después la prótesis tibial última. Esto es, la altura de la cuchilla de fresa 258 de la fresadora 256 se dimensiona de manera que el suelo del rebaje de la resección en la tibia esté a un nivel correspondiente al nivel del fondo 72 de la ranura inferior 64 del bloque de corte cuando está ubicado en posición adyacente a la tibia. Como con la cuchilla de fresa de la fresadora mostrada en la figura 30, la cuchilla de fresa 258 tiene cantos cortantes definidos tanto en los extremos laterales como superior de la cuchilla.

En primer lugar se determina el tamaño correcto del rebaje al que se le va a hacer la resección mediante la ubicación de diferentes plantillas de prueba tibial en el cóndilo tibial y la selección del más apropiado antes de marcar el perfil de la plantilla seleccionada en la prueba tibial en la ubicación necesaria con azul de metileno u otro tinte adecuado como se conoce convencionalmente en la técnica.

Tras la retirada del componente de alineación 68 para insertar la prueba tibial en el rebaje de resección, se puede hacer una resección adicional del fémur como se ha descrito anteriormente para la instalación de la prótesis femoral.

Otra fresadora que emplea una fresa de disco 260 se muestra en la figura 38. En lugar de estar adaptado para la recepción en la prueba tibial, tiene un cuerpo 262 con un cabezal 264 adaptado para asentarse en la base del rebaje 212 rebajado en la tibia y que está dimensionado de manera que se limita el movimiento de la fresadora cuando está en posición en el rebaje en una dirección generalmente medial a lateral o viceversa. La fresa de disco es igual a la utilizada en la fresadora mostrada en la figura 30 y está dispuesta para la resección del fémur a la profundidad deseada en ese hueso de la manera descrita anteriormente con el movimiento de la tibia por un arco de movimiento alrededor del fémur.

En un método de artroplastia bicondilar de rodilla, se hacen dos pequeñas incisiones en la rodilla con una hoja de escalpelo para proporcionar portales para la inserción de un espaciador en cada una, respectivamente. Las incisiones están ubicadas medial y lateral al tendón rotuliano para permitir el acceso entre la tibia y el fémur, y están colocadas para generalmente no coincidir con estructuras de tejido blando y ligamentosas de la rodilla.

Entonces se introduce un espaciador entre cóndilos laterales opuestos y cóndilos mediales opuestos de la tibia y el fémur, respectivamente. El grosor deseado de los espaciadores necesarios para obtener el equilibrio en la acción de los ligamentos y otras estructuras de tejido blando relevantes de la rodilla durante la flexión y extensión de la tibia con respecto al fémur para proporcionar la tensión apropiada en la articulación de rodilla y la corrección de deformidad vara o valga es determinado substancialmente como se ha descrito anteriormente utilizando espaciadores con diferente grosor.

Específicamente, la tibia es movida alrededor del fémur entre posiciones hacia delante y hacia atrás y se evalúa la cinemática de la rodilla. Si es necesario, uno o ambos espaciadores pueden ser sustituidos por uno(s) de grosor diferente y de nuevo se comprueba el movimiento de la articulación de rodilla mientras los espaciadores están en posición. Esto se puede repetir varias veces hasta que se obtiene el espaciamiento óptimo del fémur a la tibia. Por consiguiente, los espaciadores seleccionados para espaciamiento óptimo del fémur a la tibia pueden tener el mismo grosor entre sí o un grosor diferente entre sí dependiendo del grado de espaciamiento necesario entre los respectivos pares de cóndilos.

Los espaciadores usualmente se enlazarán juntos mediante una barra transversal durante la rotación de la tibia alrededor del fémur. La barra transversal puede comprender un miembro metálico rígido asegurado a cada espaciador mediante una pinza o sujetador adecuado, respectivamente, u otra disposición de ese tipo para inhibir el movimiento independiente de los espaciadores.

De esta manera, el equilibrado y la corrección de deformidad deseados de la articulación de rodilla se pueden lograr antes de abrir quirúrgicamente los compartimentos medial y lateral de la articulación de rodilla para la resección de los cóndilos medial y lateral del fémur y la tibia.

Una vez que se han seleccionado los espaciadores para proporcionar el espaciamiento óptimo del fémur y la tibia, se realiza artroplastia unicondilar en cada uno de los pares de cóndilos medial y lateral como se ha descrito anteriormente, un par cada vez. Preferiblemente, el par de cóndilos que se estima que necesitan el mayor grado de corrección de deformidad en primer lugar son sometidos a artroplastia.

Más particularmente, se puede hacer resección de hueso de la tibia utilizando ya sea el bloque de corte tibiofemoral 38 o el posicionador de guía 210 para guiar la resección del hueso. Una vez que se han instalado las pruebas tibial y femoral, entonces se realiza artroplastia en los otros pares de cóndilos.

Antes de hacerlo, el espaciador seleccionado para el espaciamiento de esos cóndilos se reinserta entre ellos y se comprueba la cinemática de la articulación de rodilla haciendo rotar la tibia alrededor del fémur para confirmar la cinemática satisfactoria de la articulación de rodilla. Entonces se hace resección de hueso de los cóndilos tibial y femoral del par a la profundidad deseada en cada uno utilizando de nuevo el espaciador como referencia para la colocación del bloque de corte tibiofemoral 38 o el posicionador de guía 210. Tras la instalación de las pruebas adicionales tibial y femoral, se comprueba de nuevo la cinemática de la articulación de rodilla para asegurar un adecuado recorrido de movimiento y la retención de la tensión óptima en los ligamentos y otras estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla. Las respectivas pruebas tibiales y pruebas femorales son retiradas posteriormente y sustituidas por las prótesis tibial y femoral finales. Generalmente, los prótesis tibial y femoral se instalarán en un par de cóndilos cada vez.

Por consiguiente, el método de artroplastia bicondilar de rodilla comprende realizar artroplastia unicondilar de rodilla como se describe en la presente memoria en ambos pares de cóndilos medial y lateral de la rodilla. Como se apreciará además, el método de artroplastia bicondilar implica retraer suavemente la rótula transversalmente alrededor de la articulación de rodilla para obtener acceso al compartimento medial o lateral de la articulación de rodilla y, posteriormente retraer la rótula transversalmente alrededor de la articulación de rodilla en sentido opuesto para obtener acceso al otro de los compartimentos de rodilla. El método también puede permitir que el sistema de cuádriceps permanezca substancialmente intacto.

Además, como con la técnica descrita de artroplastia unicondilar, el método de artroplastia bicondilar de rodilla puede permitir que se logre el tensado y la corrección de deformidad deseados substancialmente sin la necesidad de cortar transversalmente, elevar o liberar estructuras de tejido blando de la articulación de rodilla, aunque de nuevo, no se excluye el ajuste antes o después de instalar las pruebas tibial y femoral.

La presente invención ha sido descrita anteriormente en esta memoria con referencia a realizaciones preferidas.

REIVINDICACIONES

1.

Un posicionador de guía (38) para uso en un método de artroplastia en una articulación de rodilla de un paciente, en donde el posicionador de guía está adaptada para guiar el corte de al menos la tibia o el fémur en la resección de hueso de los mismos para permitir la instalación tanto de una prótesis tibial como de una femoral, el posicionador de guía comprende; un primer paso (60) adaptado para recibir una sierra para cortar el fémur; un segundo paso (62) adaptado para recibir un primer extremo de un espaciador (28), en donde un segundo extremo del espaciador está dimensionado para ser colocado en la articulación de rodilla y para contactar con la tibia y el fémur; y un tercer paso (64) adaptado para recibir selectivamente una parte de un componente de alineación y una sierra para cortar la tibia.

2.

Un posicionador de guía según la reivindicación 1 en donde el posicionador de guía recibe el espaciador para determinar una posición del posicionador de guía alrededor de la articulación de rodilla.

3.

Un posicionador de guía según la reivindicación 1 o 2 en donde el posicionador de guía sirve de guía para que la sierra corte al menos uno de la tibia y el fémur con un espaciamiento predeterminado fijo entre sí, respectivamente.

4.

Un posicionador de guía según la reivindicación 3 en donde el posicionador de guía sirve de guía para que la sierra corte al menos uno de la tibia y el fémur substancialmente en una dirección medial a lateral o lateral a medial.

5.

Un posicionador de guía según cualquier reivindicación precedente en donde el posicionador de guía comprende un bloque de corte.

6.

Un posicionador de guía según cualquier reivindicación precedente en donde el posicionador de guía comprende además una cara delantera, una cara trasera opuesta a la cara delantera, y al menos un canal que se extiende desde la cara delantera a la cara trasera, en donde el al menos un canal está dimensionado para recibir la sierra para cortar a lo largo de la tibia.

7.

Un posicionador de guía según la reivindicación 6 en donde el posicionador de guía comprende además una región de lado medial y una región de lado lateral, y en donde el al menos un canal comprende un par de canales espaciados, un canal está definido en el posicionador de guía próximo a la región de lado medial y un canal está definido en el posicionador de guía próximo a la región de lado lateral.

8.

Un posicionador de guía según la reivindicación 6 en donde el posicionador de guía comprende además un lado superior y un lado inferior opuesto al lado superior, y en donde el al menos un canal se inclina hacia dentro con un ángulo deseado desde el lado superior hacia el lado inferior opuesto de la plantilla.

9.

Un posicionador de guía según cualquier reivindicación precedente en donde el posicionador de guía está adaptado para guiar la sierra para que corte la tibia para proporcionar una superficie tibial inclinada hacia abajo en una dirección anterior a posterior de la articulación de rodilla cuando el posicionador de guía está asegurado en posición alrededor de la articulación de rodilla.

10.

Un posicionador de guía según cualquier reivindicación precedente en donde una distancia entre el primer paso y el tercer paso corresponde a un grosor de una prótesis tibial que se va a instalar.