Inventos patentados en España.

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Inventos patentados en España en los últimos 80 años. Clasificación Internacional de Patentes CIP 2013.

Diagnóstico diferencial de los trastornos del metabolismo del hierro por medio de cuatro parámetros independientes y recomendaciones para el tratamiento de estos trastornos del metabolismo del hierro.

Patente Europea. Resumen:

Método in vitro para determinar el estado del hierro y en particular para detectar los trastornos del metabolismo delhierro que comprenden la determinación de

(i) un parámetro que permita una determinación del total de hierro almacenado en el cuerpo

(ii) un parámetro que permita una determinación del proceso de maduración eritrocitopoyética y/o su actividad,

(iii) un parámetro que permita una determinación de los trastornos no específicos del metabolismo del hierro y

(iv) un parámetro hematológico,

en donde se determina ferritina como el parámetro (i), el receptor de transferían soluble (sTfR) se determina como elparámetro (ii). CRP se determina como el parámetro (iii), y MCH se determina como el parámetro (iv), en dondeMCH es el contenido de hemoglobina medio de un eritrocito,

caracterizado por que

se lleva a cabo la diagnosis diferencial.

Solicitante: F. HOFFMANN-LA ROCHE AG.

Nacionalidad solicitante: Suiza.

Dirección: GRENZACHERSTRASSE 124 4070 BASEL SUIZA.

Inventor/es: LEHMANN, PAUL, THOMAS,LOTHAR, RÖDDIGER,RALF.

Fecha de Publicación de la Concesión: 25 de Marzo de 2013.

Clasificación Internacional de Patentes: G01N33/68 (...en los que intervienen proteínas, péptidos o aminoácidos [3]), G01N33/84 (...en los que intervienen compuestos inorgánicos o el pH [3]), G01N33/90 (...en los que interviene la capacidad de unión hierro-sangre [3]).

Volver al resumen de la patente.

Descripción:

Diagnóstico diferencial de los trastornos del metabolismo del hierro por medio de cuatro parámetros independientes y recomendaciones para el tratamiento de estos trastornos del metabolismo del hierro La presente invención se refiere a un método para detectar los trastornos del metabolismo del hierro y en particular al diagnóstico diferencial de los trastornos del metabolismo del hierro por medio de tres parámetros independientes. El diagnóstico diferencial puede ser utilizado para clasificar los trastornos del metabolismo del hierro y para recomendar el tratamiento requerido y controlar el avance y la respuesta al tratamiento.

El hierro como un componente de la hemoglobina y de las heminas celulares es uno de los biocatalizadores más importantes en el organismo humano. Los trastornos del metabolismo del hierro y en particular la carencia de hierro y las perturbaciones en la distribución del hierro y su uso en las enfermedades generales crónicas están entre las enfermedades que con mayor frecuencia son mal interpretadas o bien pasadas por alto. Una de las principales razones de porque esto ocurre es por que la determinación del hierro de transporte en el suero o plasma que se emplea en el diagnóstico convencional no permite una estimación representativa de los almacenes de hierro en todo el cuerpo debido a las variaciones a corto plazo.

La capacidad para determinar con precisión la ferritina proteínica del almacén de hierro en plasma proponía un método para determinar los almacenes de hierro en todo el cuerpo y por consiguiente permitían un diagnóstico más rápido y fiable, especialmente de los estados de carencia de hierro. La ferritina es un indicador de la cantidad de hierro almacenado. El receptor de transferrina soluble (sTfR) indica los requisitos de hierro de la célula y la actividad eritrocitopoyética. El índice de sTfR/log ferritina es una medida del agotamiento o pérdida de los almacenes de hierro y de los compartimentos de hierro funcional. En las enfermedades inflamatorias crónicas así como en las infecciones y especialmente en las enfermedades tumorales, el hierro se redistribuye con una sobrecarga relativa de los almacenes de hierro acompañada de una carencia relativa del suministro de hierro a las células erotrocitopoyéticas.

Debido a la capacidad muy limitada para absorber hierro, los requisitos de hierro únicamente se pueden cumplir mediante el reciclado del hierro funcional. Se almacena en forma de ferritina y hemosiderina. Cada célula es capaz de absorber un exceso de hierro sintetizando ferritina y los mecanismos básicos para esto son idénticos en todos los tipos de células. El complejo transferrina-hierro3+ está enlazado al receptor de transferrina de la membrana celular. La absorción de hierro puede ser regulada por la expresión del receptor de transferrina. Además, el hierro induce a la síntesis de apoferritina. De ahí que en la mayoría de situaciones metabólicas se libere un porcentaje representativo de la ferritina sintetizada en el plasma sanguíneo.

Sin embargo, incluso si se emplean los parámetros anteriormente mencionados, no es posible en la práctica o es muy difícil determinar y diferenciar de forma rutinaria entre varios estados del hierro.

Bovy y cols. (Kidney Internacional, 1999, 56 (3) 1113-1119) revelan factores que determinan el porcentaje de eritrocitos hipocrómicos (%HYPO) en pacientes de hemodiálisis. Se demostró que la variación de %HYPO está asociada esencialmente con los cambios combinados en la dosificación de sTfR, CRP y EPO.

Thomas and Thomas (Clinical Chemistr y , 2002, 48 (7) :12066-1076) revela el uso de marcadores bioquímicos e índices hematológicos, en particular CHr, sTfR, Ferritina y CRP, en la diagnosis de deficiencia de hierro funcional.

Punnonewn et al. (Blood, 1997, 89 (3) : 1052-1057) describe un estudio para evaluar la eficacia de diagnóstico de mediciones del parámetro de ferritina en suero y receptor de transferrina en suero en la diagnosis de cazrencia de hierro.

La WO 97/09996 describe un preparado de combinación farmacéutica para el tratamiento de anemias o pacientes hemodializados. Se describe la determinación de los parámetros de diagnóstico del receptor de TRANSFERRINA (TfR) y ferritina, así como el parámetro en fase aguda CRP.

La WO 99/07401 describe preparados de combinación farmacéutica para el tratamiento de enfermedades reumaticas. La determinación de los parámetros de diagnóstico del receptor de transferína (TfR) y ferritina, así como el parámetro en fase aguda CRP.

Alexander et al. (Clinical and Laborator y Haematology, 2000, 22 (5) :253-258) describe un estudio que investiga índices de glóbulos rojos tales como MCV y MCH como predictores de carencia de hierro en donadores de sangre.

Constituye un objeto del presente invento el proporcionar un método que faculta la detección fiable de trastornos del metabolismo de hierro de forma simple.

El método in vitro para determinar el estado de hierro y en particular para detectar trastornos del metabolismo de hierro comprende la determinación de

(i) un parámetro que permita una determinación del total del hierro almacenado en el cuerpo,

(ii) un parámetro que permita una determinación del proceso de maduración eritrocitopoyético y/o de su actividad y

(iii) un parámetro que permita una determinación de los trastornos no específicos del metabolismo del hierro, en donde el parámetro de un parámetro bioquímico, y

(iv) un parámetro hematológico,

en donde la ferritina de determina como el parámetro (i) , el RECEPTOR de TRANSFERRINA soluble (sTfR) se determina como parámetro (ii) , CRP se determina como el parámetro (iii) , y MCH se determina como el parámetro (iv) , en donde MCH es la media del contenido de hemoglobina de un eritrocito, caracterizado porque se lleva a cabo diagnosis diferencial.

De ahí que la invención hace referencia al diagnóstico diferencial de los trastornos del metabolismo del hierro por medio de cuatro parámetros independientes.

La determinación de los almacenes del hierro total del cuerpo se puede realizar, por ejemplo, midiendo los parámetros, la ferritina de los eritrocitos, la protoporfirina del zinc, la hemoglobina, mioglobina, transferían ysaturación de transferrina, ferritina, hemosiderina o/ y las enzimas catalasa, peroxidasa o/y el citocromo. Una determinación de la concentración o de las actividades de estos parámetros permite una determinación del total de los almacenes de hierro del organismo. De conformidad con el invento la ferritina se utiliza como el parámetro (i) .

El proceso de maduración eritrocitopoyética y/o de la actividad eritrocitopoyética se puede averiguar o determinar usando los índices de eritrocitos, índices de reticulocitos, FS-e (eritrocitos de dispersión frontal) y/o el receptor de transferrina soluble (sTfR) . La cantidad o bien la concentración del receptor de transferrina soluble (sTfR) se determina como parámetro (ii) en el método conforme a la invención y se utiliza como un parámetro para el proceso de maduración eritrocitopoyética o su actividad.

Los parámetros bioquímicos así como los parámetros hematológicos se pueden utilizar como un parámetro para determinar los trastornos no específicos del metabolismo del hierro. Las proteínas de fase aguda y los reguladores de la síntesis de proteínas de fase aguda se utilizan, de preferencia, como parámetros bioquímicos mientras que los trastornos de la síntesis de reticulocitos pueden ser usados como parámetros hematológicos. Ejemplos de proteínas de fase aguda cuya cantidad o concentración se determina con el fin de averiguar los trastornos no específicos del metabolismo del hierro comprenden la proteína C-reactiva (CPR) , el amiloide sérico A (SAA) , la a1-anti-quimotripsina, la a1-glucoproteína ácida, a1-antitripsina, heptoglobina, fibrinógeno, derivado complementario C3, derivado complementario C4 o/y coeruloplasmina. Ejemplos de reguladores de la síntesis proteínica de fase aguda son la interleucina 6 (IL-6) , el factor inhibidor de la leucemia (LIF) , la oncostatina M, la interleucina 11 (IL-11) , el factor neurotrópico ciliar (CNTF) , la interleucina 1 a (IL-1a) , interleucina 1º (IL-1º) , el factor-a de la necrosis tumoral (TNFa) , el factor º de la necrosis tumoral (TNFº) , la insulina, el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) , el factor de crecimiento de los hepatocitos, el factor de transcrecimiento º (TGFº) o /y el interferón.

Los trastornos en la síntesis de reticulocitos como el CH2, recuento de reticulocitos, contenido de Hb de los reticulocitos (CHr) , el IRF (fracción de reticulocitos inmaduros) , RBC nuevos y los parámetros de fluorescencia de los reticulocitos y/o FS-r (reticulocitos de dispersión frontal) son parámetros hematológicos que pueden utilizarse. De acuerdo con la invención se utiliza CPR como el parámetro (iii) . Se encontró que puede obtenerse una información rápida y fiable sobre el estado de hierro de pacientes combinando tres parámetros independientes. En particular se observó que los marcadores bioquímicos o hematológicos y especialmente los marcadores inflamatorios que no son específicos como tal, se pueden usar en una combinación apropiada con otros parámetros para determinar el estado del hierro.

En particular el método conforme a la invención permite una clasificación del estado del hierro y especialmente de los trastornos del metabolismo del hierro.

La combinación de tres parámetros independientes permite una diferenciación rutinaria entre el estado normal de hierro, la carencia de hierro, los trastornos en la distribución del hierro y/o la sobrecarga de hierro. En particular el método conforme a la invención permite diferenciar entre el estado normal de hierro y la sobrecarga de hierro. Además permite establecer una diferencia entre el estado de la carencia de hierro y los trastornos en la distribución del hierro. Las perturbaciones en la distribución del hierro pueden llevar a enfermedades crónicas como el reumatismo, asma o a tumores y por tanto tiene una importancia destacada la detección prematura de los trastornos en la distribución del hierro.

En una configuración especialmente preferida el estado del hierro determinado por el método conforme a la invención se clasifica en uno de los grupos siguientes:

(A) trastorno en la distribución del hierro o/y trastorno en el uso del hierro con reacción de la fase aguda,

(B) sobrecarga de hierro,

(C) estado normal de hierro, y

(D) carencia de hierro almacenado.

La evaluación de los parámetros determinados puede ser realizada preferiblemente con ayuda de un ordenador por ejemplo utilizando un programa de la anemia. Además las mediciones determinadas son representadas preferiblemente de forma gráfica en forma de diagramas con el fin de asignar fácilmente los márgenes de medición a los diversos estados del hierro. Por ejemplo, el parámetro (iii) puede ser representado en la ordenada y el cociente del parámetro (ii) respecto al parámetro (i) puede ser representado en la abscisa. Esto da lugar a diversos márgenes de medición (campos en el diagrama) para los diferentes estados de hierro y se puede distinguir la sobrecarga de hierro de un estado de hierro normal, y un estado de hierro normal se puede distinguir de la carencia de hierro y también de los trastornos en la distribución del hierro como la anemia tumoral, la anemia crónica, la artritis reumatoide o la anemia renal.

El método conforme a la invención se puede utilizar también para especificar de forma simple el tratamiento requerido para el respectivo paciente dependiendo del correspondiente estado del hierro. Así por ejemplo, la terapia de la eritrocitopoyetina (EPO) es apropiada para una clasificación en grupo (A) , la adjudicación de sangre es apropiada para una clasificación en grupo (B) , ninguna terapia es apropiada para una clasificación en grupo (C) y la sustitución del hierro es apropiada cuando se clasifica en el grupo (D) . Estas recomendaciones terapéuticas se basan en el hecho de que la eritrocitopoyesis está regulada principalmente por el factor de crecimiento EPO y por el hierro, y los diversos tipos de trastornos del metabolismo del hierro requieren diferentes tratamientos que pueden ser determinados por el método conforme a la invención. Una carencia de hierro conduce en particular a un déficit en la formación de hemoglobina, a microcitos/anulocitos hipocrómicos y por consiguiente a anemias que se manifiestan como carencia de hierro y hemorragia crónica. La carencia de eritrocitopoyetina (EPO) da lugar a una proliferación reducida y por consiguiente a anemias que se manifiestan por si mismas como trastornos en la distribución del hierro, estados de fase aguda, inflamación crónica, anemias tumorales y anemias renales.

Adicionalmente al tratamiento de los trastornos del metabolismo del hierro, el método conforme a la invención permite también la observación o /y el control del avance y de la respuesta al tratamiento y garantiza con ello un uso óptimo del EPO o de los preparados de hierro (por ejemplo, preparados de hierro por vía oral o parenteral) en cada uno de los pacientes.

Dependiendo de los valores característicos seleccionados de los parámetros anteriormente mencionados, el método conforme a la invención permite también una discriminación específica del sexo o bien una diferenciación del estado individual de hierro en el cual se pueden establecer los valores normales o valores discriminatorios para cada sexo (masculino o femenino) .

Sorprendentemente, se descubrió que las enfermedades crónicas, incluso en etapas muy prematuras, dan lugar a una clasificación en el grupo (A) . Así pues, las enfermedades crónicas y las enfermedades inflamatorias crónicas pueden ser diagnosticadas con el método conforme a la invención. En particular, enfermedades como insuficiencia renal, cáncer, artritis reumatoide, diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedades cardiovasculares, trombosis, enfermedades neurogenerativas o embarazos alterados pueden ser identificadas, y los tratamientos respectivos pueden ser indicados por la presente invención.

El grupo B que indica sobrecarga incluye hemocromatosis como anemia drepanocítica o bien modificaciones del gen HFE.

La invención se aclara seguidamente con ayuda de las configuraciones especialmente preferidas.

La sTfR se determina como el parámetro (ii) . Sorprendentemente se averiguó que el receptor de transferrina soluble (sTfR) es un parámetro para los siguientes tres tipos del estado de hierro:

(a) velocidad de síntesis de la hemoglobina,

(b) estado de saciedad de los almacenes de hierro (ferritina) y

(c) precipitación de hierro no ferritina (trastornos en la distribución,

(d) precipitación del hierro)

Además, el contenido de ferritina viene determinado como parámetro (i) . Una combinación de sTfR y ferritina proporciona información sobre el agotamiento de los almacenes de hierro, la síntesis de hemoglobina y la sedimentación del hierro tal como se muestra en la figura 1.

Estos dos parámetros para determinar el estado del hierro, es decir, sTfR y ferritina se combinan con el marcador bioquímico CRP.

Esta combinación puede servir en particular como marcadores diagnósticos para anemias crónicas (ACD) en enfermedades reumáticas.

Con el objetivo de diferenciar eficazmente entre las anemias, la clasificación se lleva a cabo calculando el cociente de sTfR/log ferritina. Se ha estandarizado en base al valor del CRP. Para la representación gráfica, el cociente de sTfR/log ferritina se representa en el eje X y el valor CRP se representa gráficamente en el eje Y. Esto da lugar a la siguiente clasificación en los diversos tipos de estado del hierro mostrados en la tabla 1:

Tabla 1: Diferenciación y recomendaciones para el tratamiento de diversas anemias usando sTfR, ferritina y valores de CRP

Cuadrante* Ferritina (Ig/L) sTfR (mg/L) sTfR log ferritina CRP (mg/L) Comentarios

A >30 c >15 C altot (medida de actividad eritropoyética) >3, 4 c >3, 7 C >5 >5 Trastornos de la distribución del hierro Trastornos del uso del hierro con reacción de fase aguda (terapia con EPO)

B >400 c >150 C < 5 > 4, 4 <0, 9 c <0, 9 C <5 <5 Sobrecarga de hierro (terapia con sangre)

C 30-400 c 15-150 C > 5 > 4, 4 <3, 4 c <3, 7 C <5 <5 Estado de hierro normal, reacción de fase no aguda

D <30 c <15 C >5 > 4, 4 >3, 4 c >3, 7 C <5 <5 Carencia de hierro almacenado, reacción de fase no aguda (sustitución del hierro)

<30 c <15 C Muy alto tt (medida de los requisitos de hierro de las células) >3, 4 c >3, 7 C >5 Carencia de hierro almacenado con reacción de fase aguda (sustitución de hierro)

* ver fig.2 Los valores límite que aparecen en la tabla 1 se derivan de los márgenes de referencia para mujeres (premenopausia) para sTfR de 1, 9 a 4, 4 mg/l, ferritina de 15 a 150 Ig/l y CRP < 5 mg/l y para hombres para sTfR de 2, 2 a 5, 0 mg/l, ferritina de 30 a 400 Ig/l y CRP < 5 mg/l. Cuando esto se representa gráficamente da lugar a cuatro cuadrantes que se definen por los valores límite para CRP de 5 mg/l y para los cocientes de sTfR/log ferritina de 3, 4

(hombres) y 3, 7 (mujeres) y 0, 9. Esto permite distinguir las anemias causadas por perturbaciones en la distribución del hierro (A) , carencia de hierro (D) y sobrecarga de hierro (B) del estado normal de hierro (C) .

En una configuración particularmente ventajosa de la invención, el diagnóstico diferencial de los trastornos importantes del metabolismo del hierro se realiza con ayuda de un programa de software que permite una 20 combinación matemática de los tres parámetros independientes anteriormente mencionados. Se pueden utilizar los siguientes parámetros independientes:

(i) ferritina como un parámetro que permite una estimación de los almacenes actuales del hierro del organismo (hierro absorbido) ,

(ii) sTfR como un parámetro que permite una estimación de la actividad eritrocitopoyética (hierro funcional) y

(iii) CRP como un parámetro para el diagnóstico de los trastornos no específicos del metabolismo del hierro que son causados por ejemplo por los procesos inflamatorios.

De esta forma el método permite trastornos del metabolismo del hierro que se han descrito usando la ferritina proteica del hierro almacenado y el receptor de transferrina soluble como un indicador de los requisitos de hierro de las células. Además, la determinación del receptor de transferían soluble permite una estimación de la actividad eritrocitopoyética. El CRP actúa como un indicador de la reacción de fase aguda persistente. La correlación entre CRP y el cociente de sTfR/log ferritina permite un diagnóstico diferencial eficaz de las anemias como la carencia de hierro, los trastornos en la distribución del hierro y la sobrecarga de hierro del estado normal de hierro. El diagnóstico diferencial puede ser simplificado mediante el uso de un programa de evaluación con ayuda de ordenador.

Una valoración inmunoturbidimétrica mejorada en látex se puede utilizar, por ejemplo, para determinar el receptor de transferrina soluble que se utilizará en un método en combinación con la determinación de ferritina y CRP. Los valores para la sTfR que aquí se indican en conexión con los métodos que usan sTfR, ferritina y CDR se refieren a los valores medidos con ensayos inmunoturbidimétricos mejorados en látex. El ensayo inmunoturbidimétrico mejorado en látex tiene una exactitud de medición que se adapta para detectar las concentraciones relativamente bajas del receptor de transferrina soluble en el plasma sanguíneo (<10 mg/l, o <100 nmol/l) . Puesto que los métodos de referencia internacionales y los preparados de referencia todavía no están disponibles para sTfR, se han determinado los intervalos de referencia en el COBAS INTEGRA® y Roche/Hitachi para el ensayo que aquí se describe y el margen de referencia del sTfR era de 2, 2 a 5, 0 (2, 5 al 97, 5%) para hombres y de 1, 9 a 4, 4 para mujeres.

El valor límite para sTfR /log ferritina que discrimina entre el estado de hierro de la sobrecarga de hierro y el estado normal del hierro es de 0, 7 a 1, 4, en particular de 0, 8 a 1, 0 y más preferiblemente de 0, 9. El valor límite con el cual se puede distinguir la carencia de hierro de los trastornos de la distribución del hierro y el estado de hierro normal es preferiblemente de 3, 0 a 4, 0, más preferiblemente de 3, 4 a 4, 7 y más preferiblemente de aproximadamente 3, 4 para hombres y de 3, 7 para mujeres. La calibración para determinar estos valores se realizaba tal como se describe en S.Kolbe-Busch y cols. Clin. Chem.Lab.Med. 40 (5) (2002) , 529-536. El sTfR de la placenta se utilizaba como estándar. El valor límite para el CRP anterior que define una reacción de fase aguda, está preferiblemente entre 1 y 10 mg/l, más preferiblemente entre 4 y 6 mg/l y en particular es de 5 mg/l.

Un parámetro hematológico es, por ejemplo, la proporción de hematíes hipocrómicos (%HRC) o el contenido de hematoglobina de reticulocitos (CHr) . Se ha observado que estos parámetros son indicadores de la carencia de hierro funcional. Estos parámetros se pueden usar además de los marcadores bioquímicos como la ferritina, saturación de transferrina (TfS) y el receptor de transferrina (TfR) para identificar una carencia de hierro (ID) .

Los parámetros hematológicos indican rápida y claramente cualquier cambio en las actividades eritrocitopoyéticas.

Los pacientes no anémicos sin APR (reacción de fase aguda) tienen un CHr de > 28 pg y un HCR de < 5%. Los pacientes con un CHr de < 28 pg o un HCR de > 5% se clasificaban como carentes de hierro funcional. La ferritina sérica, el TfS, TfR y los parámetros calculados, el índice TfR-F (cociente TfR/log ferritina) y el producto Tf-Tf-R permiten un diagnóstico fiable de la carencia de hierro en comparación con el % de HCR y CHr en los pacientes sin APR. En el caso de anemias sin APR que a menudo se observan en las infecciones, inflamaciones o tumores, la eficacia diagnóstica de dichos marcadores bioquímicos ferritina y receptor de transferrina a menudo no es adecuada. Una combinación de estos marcadores bioquímicos con los marcadores hematológicos como el CHr mejora considerablemente los resultados. Si se representa gráficamente el CHr frente al índice TfR-F o frente al producto Tf-TfR, es posible clasificar las anemias en pacientes con y sin APR en las categorías siguientes: carencia de hierro no funcional, carencia de hierro funcional combinada con almacenes de hierro agotados y carencia de hierro funcional combinada con almacenes de hierro saciados.

Este método permite una identificación de la carencia de hierro y una distinción de la carencia de hierro de otros trastornos del metabolismo del hierro, en particular las denominadas anemias, procedentes de enfermedades crónicas (ACD) que acompañan a las infecciones, inflamaciones o tumores. La ACD se caracteriza por una producción inadecuada de eritrocitopoyetina, la inhibición de la proliferación de células precursoras de los eritrocitos en la médula ósea y los trastornos en el uso de hierro. Como en la anemia por carencia de hierro (IDA) la carencia de hierro funcional en ACD es uno de los factores diferenciadores de la eritrocitopoyesis. Se ha definido como un desequilibrio entre los requisitos de hierro en la célula eritroide de la médula ósea y el suministro de hierro que no es suficiente para garantizar una hemoglobinación normal de los hematíes. Esto da lugar a una concentración reducida de hemoglobina en los reticulocitos y eritrocitos. En IDA el suministro de hierro depende del contenido de los almacenes de hierro, y en el caso del ACD de la velocidad de su movilización. En ACD puede producirse una carencia de hierro funcional incluso en presencia de grandes almacenes de hierro si se altera la liberación de hierro.

El diagnóstico de una carencia de hierro funcional es importante para el tratamiento correcto de los pacientes. Sin embargo, en la práctica a menudo es posible únicamente clasificar los pacientes como carentes de hierro, carentes de no-hierro o potencialmente carentes de hierro. El tercer grupo de pacientes que son típicamente aquellos con una reacción de fase aguda (APR) o bien una anemia relacionada con un cáncer (CRA) han precisado previamente de un examen de su médula ósea con el fin de determinar el tipo de enfermedad.

Generalmente se utilizan marcadores bioquímicos del metabolismo del hierro como el hierro en suero o plasma, la transferrina, % de saturación de transferrina (TfS) , la ferritina y el receptor de transferrina que circula por el suero (TfR) . El diagnóstico de IDA se basa en la presencia de anemia y rasgos morfológicos de los eritrocitos (hipercromia, microcitosis) junto con un nivel bajo de ferritina en suero y una saturación reducida de transferrina. El diagnóstico del ID junto con el contenido normal de ferritina en suero puede ser sin embargo difícil en el caso del ACD. La ferritina es un reactivo de fase aguda, la transferían es un reactivo de fase aguda negativo y la concentración de ambas proteínas viene influida por una serie de condiciones. Un incremento en el TfR que es un indicador útil para la carencia de hierro, puede producirse también en los pacientes con un incremento en el número de hematíes precursores en la médula ósea. Debido a estas dificultades es necesario aportar pruebas clínicas de laboratorio que midan la disponibilidad funcional del hierro para la síntesis de hemoglobina especialmente en los hematíes y sus precursores.

Un marcador que se puede usar para evaluar el estado del hierro funcional es la medición de la proporción de hematíes hipocrómicos (% de HRC) . Debido al periodo de vida de los eritrocitos de unos 120 días, el % de HCR

aporta información de un periodo largo y es por consiguiente un indicador tardío de la eritrocitopoyesis limitada por el hierro. Un valor del HCR <10% junto con un escaso nivel de ferritina en suero indica que el suministro de hierro para la eritrocitopoyesis es suficiente para permitir una hemoglobinación normal de los glóbulos rojos.

El contenido celular de hemoglobina de los reticulocitos (CHr) es un marcador prematuro de las carencias de hierro funcional puesto que existen reticulocitos en la circulación durante solamente 1 a 2 días. Se conoce la utilidad de este índice para controlar la función eritrocitopoyética con el fin de evaluar el estado del hierro, diagnosticar una carencia de hierro y diagnosticar y tratar las diversas enfermedades hematológicas.

Se describe una combinación de los índices hematológicos % HRC o/y CHr con los marcadores bioquímicos.

Usando los porcentajes del 2, 5 y 97, 5 del grupo de control, se determinaban los límites siguientes: 3 al 7%, en particular 4 al 6% y más preferiblemente un 5% para HCR y 25 a 30 pg, en particular 27 a 29 pg y preferiblemente unos 28 pg para el CHr. El estado del hierro puede ser clasificado preferiblemente usando un gráfico diagnóstico en el cual se represente CHr frente a TfR-F o frente a Tf-Tf-R. De este modo, el estado del hierro se puede dividir en varias categorías y en particular cuatro categorías, es decir, un estado normal del hierro, una carencia de hierro (CRP normal) , carencia de hierro (CRP elevado) y trastorno en la distribución del hierro.

El invento se refiere a un método para determinar el estado de hierro y, en particular, para detectar trastornos del metabolismo de hierro que comprende la determinación de 25

(i) un parámetro que permita la determinación de los almacenes totales de hierro corporal,

(ii) un parámetro que permita la determinación del proceso de maduración eritropoyético y/o su actividad: sTfR,

(iii) un parámetro que permita la determinación de trastornos no específicos del metabolismo de hierro, 30 el parámetro bioquímico CRP, y

(iv) un parámetro hematológico: MCH.

En este método el grupo (A) relativo a pacientes que tienen probablemente trastornos de distribución de hierro (deficiencia aguda de hierro funcional) puede dividirse adicionalmente en dos grupos. En particular, pacientes 35 que no tienen déficit agudo de hierro funcional pueden distinguirse de pacientes que tienen actualmente deficiencia de hierro funcional o trastorno de distribución de hierro. El MCH puede determinarse a partir del hemograma. MCH es el contenido de hemoglobina medio de un eritrocito y se reduce, si se distingue una deficiencia de hierro funcional de otras condiciones. 28 pg/célula ha de considerarse como un valor límite de MCH, con lo que no es el caso de deficiencia aguda de hierro funcional para valores por encima de este valor y se diagnóstica deficiencia de hierro funcional si los valores son inferiores.

En una modalidad preferida, por ejemplo, el CRP se puede determinar de forma competitiva y los otros dos parámetros usando un método sándwich. La figura 1 demuestra que el receptor de transferrina soluble (sTfR) es un parámetro para tres tipos de estados del

hierro. Para (A) (trastorno en la distribución del hierro) esto significa la síntesis de Hb más la sedimentación de hierro, para (B) (sobrecarga de hierro) la síntesis de Hb más sedimentación del hierro, para (C) (estado normal del hierro) la síntesis de Hb y para (D) (carencia de hierro) la síntesis de Hb más el hierro almacenado.

La figura 2 muestra un ejemplo de una entrada para un programa de anemia, la clasificación de los cuatro 50 cuadrantes en un diagrama A, B, C, D en un diagrama de CRP frente a sTfR/log ferritina, la clasificación de los cuadrados y el tratamiento recomendado en cada caso.

La figura 3 muestra la clasificación utilizada en una combinación de marcadores bioquímicos y hematológicos.

La figura 4 muestra una configuración conforme a la invención donde el grupo (A) se divide además por la determinación de un parámetro hematológico, en particular, el MCH. La determinación del CHr como un parámetro hematológico es una alternativa no parte del invento.

Ejemplo 1 comparativo 60 Se examinaban 163 pacientes utilizando los parámetros CRP y sTfR/log ferritina y se clasificaban conforme a los resultados obtenidos como el estado normal del hierro, la carencia de hierro, los trastornos en la distribución del hierro o la sobrecarga de hierro. La determinación combinada de los tres parámetros sTfR, ferritina y CRP resultaba ser altamente apropiada para el diagnóstico diferencial.

Ejemplo 2 comparativo

Se examinaban 373 pacientes usando una combinación de parámetros hematológicos y parámetros bioquímicos y se clasificaban en cuatro grupos. El grupo N es el grupo de control y contenía pacientes no anémicos sin APR. El grupo A consiste en pacientes anémicos sin APR. El grupo AA contiene pacientes anémicos con APR en combinación con CRA, ACD o bien una enfermedad infecciosa o inflamatoria aguda. EL grupo de pacientes NA contiene pacientes no anémicos con APR.

La ferritina se determinaba en un analizador de Cobascore de Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania y se determinaba el margen de referencia como de 20 a 150 µg/l para las mujeres y de 20 a 350 µg/l para los hombres. El TfR se determinaba en cada muestra usando ensayos comerciales. El principio analítico de la valoración (Dadebehring, Marburg) se basa en la microaglutinación de las partículas de látex que se recubre de un anticuerpo monoclonal anti-TfR. De este modo se lleva a cabo una prueba nefelométrica mejorada en látex. El margen de referencia (2, 5 a 97, 5%) era de 0, 4 a 1, 8 mg/l. El TfS se calculaba usando la fórmula TfS (%) = Fe (µg/l) x 7, 09/Tf (g/l)

Para determinar los trastornos del metabolismo del hierro se calculaba el % HRC y el CHr como indicadores de una eritrocitopoyesis carente de hierro en un gráfico frente al índice TfR-F. Se obtenían los siguientes resultados para cada uno de los grupos de pacientes. Grupo N (grupo no anémico sin APR) El grupo de control consistía en 71 pacientes que se hallaban en el cuadrante 1 (superior izquierdo, fig.3) en las representaciones diagnósticas que comprenden 4 cuadrantes.

Grupo A (grupo anémico sin APR) Se examinaban 79 pacientes anémicos sin APR y se asignaban al cuadrante 2 (figura 3)

Grupo NA (grupo no anémico con APR) Este grupo consistía en 80 pacientes que se clasificaban en el cuadrante 4 (figura 3) .

Grupo AA (grupo anémico con APR) Este grupo consistía en 143 pacientes que se clasificaban en el cuadrante 3 (figura 3) .

Los pacientes con valores en el cuadrante 1 tenían un CHr > 28 pg.

Los pacientes del cuadrante 2 carecen de hierro conforme al índice TfR-F. Todos los pacientes de este cuadrante tienen un CAA y HRC>5%. El modelo CHr > 288 pg, HRC > 5%, TfR elevado y ferritina normal o elevada indicaba que estos pacientes con CRA y APR tienen un suministro de hierro reducido tal como indica el incremento en TfR que, sin embargo, no era suficiente para causar una carencia funcional de hierro.

Los pacientes con valores en el cuadrante 3 tenían una concentración mínima de ferritina y máxima de Tf. Tf es un reactivo de fase aguda negativo y la concentración media se reducía en los pacientes con un estado de saciedad de hierro en los cuadrantes 1 y 4. En los pacientes del cuadrante 3 con una carencia de hierro identificada hematológica y bioquímicamente, el APR no causaba un descenso en el Tf del suero lo que indica que el estímulo positivo de la carencia de hierro es mayor que el estímulo negativo del APR en la síntesis de Tf.

Los pacientes con valores en el cuadrante 4 tenían un CHr <28 pg y un HRC >5%.

En resumen, esto significa que la distribución de los valores en uno de los cuadrantes 1 a 4 en el gráfico diagnóstico denota lo siguiente para la identificación de la carencia de hierro en el diagrama CHR frente a TfR/log ferritina:

Cuadrante 1: carencia de hierro no identificada bioquímica o hematológicamente Cuadrante 2: carencia de hierro identificada solo bioquímicamente Cuadrante 3: carencia de hierro identificada bioquímica o hematológicamente Cuadrante 4: Carencia de hierro identificada solo hematológicamente.

Los grupos de pacientes se pueden subdividir tal como sigue conforme a los resultados bioquímicos y hematológicos:

Grupo N: no anémico, no APR; Hb (hombres) > 140 g/l, Hb (mujeres) > 123 g/l, CRP < 5 mg/l, WBC < 10.000/µl, ESR (velocidad de sedimentación de los eritrocitos) < 30 mm/h, RDW (anchura de la distribución de eritrocitos) < 15%; Grupo A: anémico, no APR; Hb (hombres) < 140 g/l, Hb (mujeres) < 123 g/l, CRP < 5 mg/l, WBC < 10.000/µl, ESR < 30 mm/h, Grupo NA: no anémico con APR; Hb (hombres) > 140 g/l, Hb (mujeres) > 123 g/l, CRP > 5 mg/l ó WBC > 10.000/µl ó ESR > 30 mm/h ó RDW > 15%; AA: anémico con APR;Hb (hombres) <140 g/l, Hb (mujeres) <123 g/l, CRP>5 mg/l ó WBC > 10.000/µl ó ESR>30 mm/h.




Reivindicaciones:

1. Método in vitro para determinar el estado del hierro y en particular para detectar los trastornos del metabolismo del

hierro que comprenden la determinación de 5 (i) un parámetro que permita una determinación del total de hierro almacenado en el cuerpo

(ii) un parámetro que permita una determinación del proceso de maduración eritrocitopoyética y/o su actividad,

(iii) un parámetro que permita una determinación de los trastornos no específicos del metabolismo del hierro y

(iv) un parámetro hematológico,

en donde se determina ferritina como el parámetro (i) , el receptor de transferían soluble (sTfR) se determina como el parámetro (ii) . CRP se determina como el parámetro (iii) , y MCH se determina como el parámetro (iv) , en donde MCH es el contenido de hemoglobina medio de un eritrocito,

caracterizado por que 15 se lleva a cabo la diagnosis diferencial.

2. Método tal como se ha reivindicado en la reivindicación 1, que se caracteriza por que se clasifican el estado del hierro y en particular los trastornos del metabolismo del hierro.

3. Método tal como se ha reivindicado en la reivindicación 2, que se caracteriza por que el estado del hierro se clasifica en uno de los grupos siguientes:

(A) trastornos de la distribución del hierro o/y trastornos en el uso del hierro con reacción de la fase aguda, 25 (B) sobrecarga de hierro,

(C) estado normal del hierro, y

(D) carencia de hierro almacenado.

4. Método tal como se ha reivindicado en la reivindicación 2 ó 3, que se caracteriza por que se recomienda el 30 tratamiento requerido en base a la clasificación de los trastornos del metabolismo del hierro.

5. Método tal como se ha reivindicado en la reivindicación 3, que se caracteriza por que una terapia EPO es apropiada para la clasificación en el grupo (A) , la adjudicación de sangre es apropiada para una clasificación en el grupo (B) , no se indica ninguna terapia para una clasificación en el grupo (C) y la sustitución del hierro es apropiada cuando se clasifica en el grupo (D) .

6. Método tal como se ha reivindicado en una de las reivindicaciones anteriores, que se caracteriza por que se observa o/y se controla el avance o/y la respuesta al tratamiento.

Fig.1 Fig.2 Fig.3

Fig.4 Diagnóstico diferencial y control del trastorno del metabolismo del hierro






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